단체실손에서 먼저 받았는데 개인실손 쪽이 단체 지급 내역서를 달라고 해서 막혔어요

단체실손 청구를 고객이 직접 하셨어요, 인사팀 통해서 하셨어요? 직접 하셨으면 그 보험사 앱이나 콜센터에서 본인 지급 내역을 받을 수 있는 경우가 많아서요.

피보험자 본인이면 단체 계약이라도 본인 건 지급 내역은 받을 수 있는 게 보통이에요. "보험금 지급 내역서" 또는 "지급 확인서"라는 이름으로 요청하시면 되고, 개인실손 쪽이 원하는 건 지급 금액과 항목이 적힌 문서라 그 두 가지가 있으면 대부분 통과돼요.

서류를 구하는 것보다 순서를 먼저 봐야 할 수도 있어요. 둘 다 실손이면 비례 분담 구조라 단체에서 먼저 얼마를 받았느냐가 개인실손 계산에 그대로 들어가요. 그런데 단체 쪽이 먼저 전액 기준으로 지급했다면 개인 쪽이 나중에 분담 비율로 다시 계산하면서 고객 기대와 다른 금액이 나올 수 있어요. 지급 내역서를 내시면서 "분담 계산 방식을 안내해 달라"고 같이 요청하시는 게 나중에 덜 헷갈려요.

개인실손 쪽이 단체 지급 내역을 달라는 건 실손 표준약관의 다수보험 조항 때문이라, 조항 구조를 알면 무엇을 받아야 하는지가 좁혀져요. 실손 표준약관은 실손이 둘 이상이면 각 계약의 보장대상의료비와 보장책임액에 따라 비례분담액을 지급하도록 하고, 2009년 10월 1일 이후 새로 체결된 수익자가 같은 다수보험은 수익자가 한 회사에 보험금 전부나 일부를 청구할 수 있으며 그 회사가 가입금액 한도에서 지급한 뒤 다른 회사에 대한 청구권을 취득한다고 정해요. 그래서 개인실손 쪽은 단체에서 이미 얼마를 어떤 항목으로 받았는지 알아야 분담을 계산할 수 있어요. 서류는 단체 계약 명의와 상관없이 피보험자 본인 몫으로 구하는 게 보통이에요. 단체실손 보험사에 '피보험자 본인의 보험금 지급 내역서(지급일, 지급 항목, 금액)'를 요청하면 되고, 고객이 직접 앱으로 청구하셨다면 그 앱의 지급 내역 화면이 출발점이에요. 실손 표준약관은 회사가 보험금을 지급할 때 지급일과 지급 내역을 문자·전자우편 등으로 안내하도록 하니 그 안내 문자도 자료가 돼요. 확인할 게 하나 더 있어요. 단체보험은 수익자가 누구인지가 먼저라, 대법원 2017다215728 판결은 단체보험 수익자를 회사로 두려면 규약에 명시하거나 피보험자의 서면동의가 있어야 한다고 봤어요. 단체실손의 청구권자가 고객 본인으로 돼 있는지 증권이나 회사 안내로 보세요. 인사팀이 모른다면 단체 계약 보험사의 콜센터가 가장 빠른 창구예요. 고객께는 미리 말씀드려 두세요. 두 계약이 모두 실손이면 합쳐서 실제 의료비를 넘겨 받는 구조가 아니라 비례로 나누는 구조라 나머지 전액이 나오지 않을 수 있어요. 얼마가 나올지는 두 약관 산식을 대조해 볼 일이라 여기서 말하긴 어렵고요. 지급 내역서를 낼 때 개인실손 쪽에 분담 계산 방식을 서면으로 안내해 달라고 같이 요청하세요.