사고는 보험기간 중이었는데 진단은 만기 뒤라 못 준다는 답을 받았어요

약관의 지급사유 조항을 보세요. "보험기간 중 발생한 상해로 장해상태가 되었을 때"처럼 사고 시점을 기준으로 적혀 있는지, 진단 시점까지 기간 안으로 제한하는 문구가 있는지가 갈림길이에요. 제한 문구가 없으면 회사 설명은 약관에 없는 조건을 붙인 셈입니다.

그렇다면 다툴 여지가 있는 건이에요. 금감원 분쟁조정 결정례 중에 보험기간 중 낙상으로 요추가 부러졌고 계약 만료 뒤에 장해진단을 받은 건에서, 약관은 보험기간 중 발생한 재해로 장해상태가 된 때 지급한다고 정할 뿐 진단 시점을 기간 안으로 제한하지 않는다고 본 것이 있어요. 그 건은 양측 수락으로 조정이 성립됐고, 금감원이 유사 건 처리를 살펴보겠다고 한 것으로 알려져 있습니다. 그러니 순서는 이렇게 잡으면 될 것 같아요. 먼저 약관 지급사유 조항과 장해 확정 시기 조항을 원문 그대로 옮겨 놓고, 진단 시점을 기간 안으로 제한하는 문구가 있는지 확인합니다. 그다음 사고가 보험기간 중이었다는 사실을 사고 당시 진료기록으로 고정하고, 사고부터 진단까지 치료가 이어졌다는 기록을 시간순으로 정리해요. 치료 공백이 길면 "그 사이 다른 원인이 개입했을 수 있다"는 말이 나오니 공백 구간이 있으면 이유를 적어 두는 게 좋습니다. 회사에 다시 문의할 때는 "약관 어느 조항을 근거로 진단 시점을 제한하는지"를 서면으로 물어보는 게 효과적이에요. 그 답변이 약관 문구가 아니라 내부 기준이면 분쟁조정으로 갈 재료가 됩니다. 케이스마다 다르니 결론은 약관 문구와 기록을 대조해 볼 일이지만, 처음부터 접을 건은 아닌 것 같아요.

다만 결정례는 그 사건의 약관 문구를 전제로 한 거라, 이 건 약관에 진단 시점을 제한하는 문구가 정말 없는지는 꼼꼼히 봐야 해요. 특약 조항이나 별표에 따로 적혀 있는 경우도 있어서, 주계약만 보고 없다고 단정하면 나중에 뒤집힙니다.