오래된 계약이라 별표에 원발부위 문구가 없는데 림프절 전이를 어떻게 봐야 하죠

문구가 없는 약관에서 보험사가 원발부위 기준을 당연한 전제처럼 말하는 건 근거가 약하다고 봐요. 그 기준은 약관에 명시하고 설명했느냐로 갈리는 문제지, 분류 관행이라서 자동 적용되는 게 아니거든요. 다만 반대로 문구가 없다고 곧바로 일반암이 되는 것도 아니라서, 별표에 C77이 어느 분류표에 들어 있는지와 계약 당시 설명 자료를 같이 봐야 해요. 이 유형은 금감원 분쟁조정에서 여러 번 다뤄진 걸로 알고 있어요.

이 쟁점은 원발부위 기준 문구가 약관에 명시되고 설명됐는지로 갈린다고 보시면 돼요. 문구가 있는 약관에서는 C73과 C77이 병기돼도 갑상선암 쪽으로 분류하는 게 문언상 자연스럽지만, 문구가 없는 약관은 별표의 악성신생물 분류표에 C77이 그대로 들어 있는지가 출발점이 됩니다. 들어 있으면 문언대로 읽자는 쪽과 원발암 기준으로 보자는 쪽이 부딪히고, 그때는 약관 해석 원칙과 설명의무 문제가 같이 작동해요. 금감원 분쟁조정 사례 중에 갑상선암의 림프절 전이를 두고 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도로 보아 일반암 쪽 담보로 판단한 결정이 있어요. 그 결정은 보험사가 든 수지상등 논리가 지급책임을 좌우하는 규범이 아니라고도 했고요. 다만 그건 그 계약의 약관 문구와 설명 여부를 전제로 한 것이라 이 건에 그대로 옮기긴 어렵고, 방향 참고 정도로 보시면 될 것 같아요. 준비하실 자료는 계약 당시 약관 별표 원문, 청약 당시 상품설명서와 확인서, 그리고 진단서와 병리보고서에서 C77이 어떻게 기재됐는지예요. 보험사가 원발부위 기준을 주장하면 그 근거 조항이 어디인지 서면으로 달라고 하시고요. 하급심 판단이 엇갈렸던 영역이라 결론은 자료를 놓고 봐야 하고, 분쟁조정까지 갈 수 있다는 걸 고객께 미리 말씀드리는 게 좋겠습니다.

약관 원문 요청할 때 계약일 기준 판본이라고 콕 집어 말씀하세요. 최신 판본 보내주는 경우가 많아서 별표가 달라져 있을 수 있어요.

한 가지 반대로 볼 점은, 문구가 없는 약관이라도 보험사가 청약 당시 상품설명서에 원발부위 기준을 설명했다고 나오면 얘기가 달라질 수 있어요. 설명서와 확인서 서명 여부를 먼저 확인하고 기대치를 잡으시는 게 안전하다고 봐요.