뇌졸중 담보 별표에 I64가 빠져 있는데 진단서가 I64로 나와서 어떻게 해야 하나요

I64를 빼는 약관이 실제로 있어요. 담보 이름이 아니라 별표 코드 목록이 기준이라 이상한 게 아니라 그 상품 구조예요. 지금 할 일은 CT 판독지와 경과기록에 출혈인지 경색인지 판단할 근거가 있는지 보는 거예요.

뇌졸중 담보의 범위는 회사마다 달라서, 공개된 약관 중에도 I64를 넣지 않고 I60에서 I63, I65, I66으로 구성한 상품이 있어요. 담보 이름이 뇌졸중이라고 I64가 자동으로 들어가는 게 아니라 별표 코드 목록으로 확인해야 하는 이유가 이거예요. 그러니 이 계약은 I64 진단으로는 별표 대조가 안 되는 상태고, 문제는 이 분의 진단이 의학적으로 출혈이나 경색 중 어느 쪽으로 특정될 수 있느냐예요. CT에 출혈 소견이 없다는 건 출혈은 배제됐다는 뜻으로 읽힐 수 있지만, 경색으로 확정하려면 약관이 요구하는 검사 근거가 있어야 해요. 약관은 대체로 병력, 신경학적 검진, 그리고 CT나 MRI 같은 영상을 종합해 의사가 진단확정하는 구조라, 급성기 CT만으로 경색이 확정되지 않았다면 주치의가 I64로 적은 게 그 한계를 반영한 걸 수 있어요. 할 수 있는 건 주치의에게 퇴원 후 추가 영상이나 신경학적 검진 기록을 종합해 진단을 특정할 수 있는지 확인 요청을 하는 거예요. 특정 코드로 바꿔 달라는 게 아니라 의학적으로 특정이 가능한지 묻는 거고, 불가능하다고 하면 그 답을 존중해야 합니다. 추가 MRI 촬영 여부는 의사가 정할 일이고요. 고객께는 담보 범위가 코드 목록으로 정해져 있고 지금 코드는 그 목록 밖이라는 점, 진단 특정이 가능한지 주치의 판단을 기다려야 한다는 점을 말씀드리면 될 것 같아요. 뇌혈관 담보 정의에는 확인된 대법원 판례가 없어서 약관 별표와 기록이 전부예요.

다만 주치의가 진단을 특정할 수 없다고 하면 거기서 멈춰야 해요. 다른 병원에서 MRI를 새로 찍어 진단을 받아오는 건 의사가 필요하다고 판단할 때 얘기고, 진단비 때문에 검사를 만드는 방향은 나중에 더 큰 문제가 돼요.