전이성 유방암 치료로 난소를 절제했는데 암 직접 치료 수술이 아니라고 하네요

약관 수술비 조항에 수술 부위를 암 발생 부위로 한정하는 문구가 있는지부터 보세요. 그런 문구가 없는데 보험사가 부위를 이유로 거절하는 거면 근거 조항이 뭔지 물어보셔야 해요.

금감원 분쟁조정 사례에 이 건과 아주 비슷한 결정이 있어요. 호르몬수용체 양성 전이성 유방암 환자의 양측 난소절제술을 두고, 학회 자문과 진료권고안상 폐경 전 전이성 유방암에서 난소 억제가 표준 치료의 하나이고 약관이 수술 부위를 암 발생 부위로 한정하지 않았다는 이유로 암 수술비 대상으로 본 거예요. 원발 부위가 아닌 장기의 수술도 의학적 근거가 있으면 직접 치료 목적으로 보고, 예방적 목적을 겸해도 마찬가지라는 취지였고요. 그러니 준비하실 자료는 의학적 근거를 보여주는 쪽이에요. 주치의 소견서에 이 수술이 치료 계획의 어느 단계인지, 어떤 목적인지 적혀 있으면 좋고, 다학제 진료 기록이나 치료 계획서가 있으면 함께요. 진료권고안에서 해당 치료가 표준 치료로 기재돼 있다는 자료를 보험사에 제시할 수도 있는데, 그건 주치의나 병원 쪽 협조가 필요할 수 있어요. 보험사에는 예방적 수술로 본 근거와 약관 조항을 서면으로 요청하시고, 부위 한정 문구가 없다는 점을 짚으세요. 결론은 그 계약 약관 문구와 의학 자료를 놓고 봐야 하지만, 방향은 분쟁조정에서 다퉈볼 만한 쪽이라고 보여요.