낙상 기록이 없는 경막하출혈인데 보험사가 외상성이라며 질병 뇌출혈 담보를 안 본대요

대부분 외상성이라는 건 통계 얘기고, 이 분의 진단은 주치의가 비외상성으로 코드를 붙인 거예요. 보험사가 외상성이라고 주장하려면 이 건에 외상이 있었다는 근거를 보여야지 일반론으로 뒤집을 수는 없다고 봐요. 별표에 I62가 있고 진단서가 I62.0이면 대조상 범위 안이고, 외상 여부는 보험사가 입증할 문제로 넘어가는 구조예요.

구조를 나눠 보면 이렇게 돼요. 첫째, 별표 대조. 뇌출혈 담보 별표에 I60, I61, I62가 있고 진단서가 I62.0이면 코드로는 범위 안이에요. 둘째, 진단확정 요건. 약관은 대체로 병력과 신경학적 검진, CT나 MRI를 기초로 한 의사의 진단을 요구하니 수술까지 받은 건이면 그 자료는 충분할 가능성이 커요. 셋째, 보험사가 다투는 외상성 여부. 이건 약관의 어느 조항을 근거로 하는지가 문제예요. 보험사 논리가 질병 담보에서 외상으로 인한 출혈을 제외한다는 조항이라면, 그 조항 적용의 전제인 외상이 있었다는 사실을 보험사가 보여야 해요. 의무기록에 낙상이나 외상 기재가 없고 주치의가 비외상성으로 코드를 붙였다면, 일반적으로 경막하출혈이 외상성이 많다는 통계로는 이 건의 외상을 입증한 게 아니에요. 다만 고령 환자의 만성 경막하출혈은 기억 못 하는 경미한 외상이 원인일 수 있다는 의학적 설명이 붙을 수 있어서, 보험사가 의료자문으로 그 방향을 낼 가능성은 있어요. 준비하실 건 의무기록 전체에서 외상 관련 문진 기록이 어떻게 돼 있는지예요. 낙상 여부를 물었고 없다고 답한 기록이 있으면 그게 가장 강한 자료고, 문진 자체가 없으면 주치의에게 비외상성으로 판단한 근거를 소견서로 요청할 수 있어요. 보험사에는 외상성으로 보는 근거 자료와 약관 조항을 서면으로 요청하세요. 뇌혈관 담보 정의에는 확인된 대법원 판례가 없어서 약관 문구와 기록으로 봐야 하고, 갈리면 제3자 판정이나 분쟁조정 쟁점이에요. 결론은 자료를 놓고 봐야 해요.

혹시 항응고제나 항혈소판제 복용 이력이 있으신가요? 있으면 비외상성 출혈 소인으로 기록에 남아 있을 수 있어서 그것도 근거가 돼요.