진단서에 C코드랑 D코드가 같이 적혀 있는데 어느 쪽으로 청구되는 건가요

병리 결과지에 침범 깊이가 어디까지라고 적혀 있나요? 점막고유층까지인지 점막하층까지인지에 따라 얘기가 달라져서요.

대장은 임상의가 C코드로 쓰고 병리가 D코드로 쓰는 일이 드물지 않다고 들었어요. 가입한 약관 별표에 대장점막내암이라는 항목이 따로 정의돼 있는지 먼저 찾아보세요. 있으면 그 정의가 기준이 되는 편이에요.

코드가 두 개 나온 건 이상한 게 아니라 대장 점막내암에서 흔히 생기는 모양이에요. 임상의는 부위 기준으로 C코드를 쓰고 병리는 침범 깊이 기준으로 제자리암 쪽 D코드를 쓰는 경우가 있어서, 이 두 코드가 같은 병변을 다르게 부른 겁니다. 그래서 어느 담보로 볼지는 코드 자체보다 약관 정의로 갈려요. 최근 약관들은 대장점막내암을 따로 정의해서 별도 담보로 두는 편이고, 그 정의는 점막고유층이나 점막근층까지 침범했지만 점막하층은 침범하지 않은 것으로 되어 있어요. 반대로 그런 정의가 없는 예전 약관이라면 암 정의가 다의적이라는 이유로 다툼이 있었던 영역이라 케이스마다 다를 수 있습니다. 설계사가 할 수 있는 건 세 가지 정도예요. 가입 시점 약관 별표에서 대장점막내암 항목이 있는지 확인하기, 병리 결과지를 진단서와 같이 첨부해서 침범 깊이가 기록으로 남게 하기, 고객께는 일반암이다 아니다를 미리 말하지 말고 약관 정의와 병리 기록을 대조해 회사가 판단하는 사안이라고 설명드리기. 회사가 어느 쪽으로 보는지는 심사 결과로 확인하고, 사유가 납득이 안 되면 산정 근거를 문서로 요청하는 순서를 권해요.

한 가지만 덧붙이면, 고객께 코드가 두 개라 유리하다거나 불리하다는 말은 아예 안 하시는 게 좋아요. 대장 쪽은 결과가 갈렸던 사례가 많은 영역이라 기대치를 만들어 놓으면 나중에 설계사한테 원망이 돌아올 수 있어요. 접수하고 사유서를 같이 읽는 쪽으로 가는 게 안전해요.