초진 상병코드랑 나중 코드가 달라서 담보 해당 여부가 왔다 갔다 해요

코드가 바뀐 "근거 자료"를 받으세요. 조직검사든 영상이든, 어떤 결과를 보고 코드를 바꿨는지가 기록에 있어야 합니다. 그게 있으면 최종 코드가 근거 있는 진단이 되고, 없으면 "왜 바뀌었는지"를 의사에게 소견으로 받으시면 돼요. 코드 자체보다 코드를 뒷받침하는 검사 결과가 본체입니다.

코드가 바뀐 근거 자료를 받으라는 거, 다른 상병코드 글에서도 같은 답이 있었어요. 검사 결과지 날짜랑 코드 변경 시점이 맞는지 보라고요.

코드가 바뀌는 것 자체는 진료에서 흔한 일이에요. 초진에는 증상과 추정 진단으로 붙이고 검사 결과가 나오면 확정 진단으로 고쳐 적습니다. 담보 해당 여부가 코드에 걸릴 때 봐야 할 것은 코드가 아니라 코드를 뒷받침하는 검사입니다. 약관 구조를 보면 이유가 분명해요. 암과 뇌혈관, 심장 담보의 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 개별 상품 약관 본문과 별표에 있고 누가 어떤 검사로 확정하는지를 따로 적습니다. 암은 조직검사와 미세바늘흡인검사, 혈액검사의 현미경 소견을 근거로 병리 또는 진단검사의학 전문의가 확정하고 그 시점을 검사 결과 보고 시점으로 두는 식이에요. 뇌졸중과 뇌출혈은 병력과 신경학적 검진에 영상검사를 더해 의사가 확정하도록 적힙니다. 분류표에 있는 코드라도 약관이 정한 검사로 확정되지 않으면 지급사유가 되지 않습니다. 확인 범위는 세 가지입니다. 코드 변경일과 직전 검사 결과지의 보고일이 순서대로 맞는지, 변경 근거가 경과기록에 문장으로 남아 있는지, 확정 코드가 가입 약관 별표의 코드 목록 안에 있는지예요. 어긋나면 변경 사유를 적은 소견서를 서면으로 요청하세요. 변경 전후 코드가 모두 담보 범위 안이면 다툼이 줄지만 한쪽만 범위 안이면 변경 근거가 그대로 쟁점이 되니 자료를 더 촘촘히 모아 두세요. 요청 공문은 날짜를 적어 남기시고요.