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손사인SONSAIN
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수술 분류표에서 몇 종 수술로 봐야 할지 막막해요

월초여유보험사· 조회 1,200
수술비 담보인데 이번 수술을 몇 종으로 봐야 할지 막막합니다. 약관 수술분류표에 비슷한 술기가 여러 종에 걸쳐 있어서 어느 종에 넣느냐에 따라 금액이 크게 달라져요. 분류 기준을 어떻게 잡아야 하는지 모르겠습니다.

답변 3

팀장눈치독립

수술기록지에 정식 술기명이랑 수가 코드가 적혀 있을 텐데 그걸로 분류표를 찾아보셨나요?

전화폭주보험사

수술 종 분류는 술기의 통칭이 아니라 수술기록지의 정식 술기명과 코드를 기준으로 약관 분류표에 대응시키는 게 원칙이에요. 같은 부위라도 절제 범위나 접근법에 따라 종이 갈리는 경우가 많아서, 통칭만 보고 종을 정하면 어긋나기 쉽습니다. 순서는, 먼저 수술기록지에서 실제 시행된 술기명과 코드를 확인하고, 그 코드가 약관 수술분류표의 어느 항목에 열거돼 있는지를 대조하는 겁니다. 분류표에 정확히 열거된 술기면 그 종을 따르고, 열거가 없으면 약관이 정한 유사 술기 판단 기준(대개 난이도나 유사 항목 준용 조항)이 있는지를 봐야 해요. 경계에 걸리는 술기는 케이스마다 결론이 다를 수 있으니, 자의로 상위 종을 잡기보다 술기명과 코드, 분류표 대응을 정리해 심사에서 판단받으시길 권합니다. 애매하면 집도의에게 술기명 확인을 요청하는 것도 방법이에요.

대인접수한붕어24

수술기록지 코드로 분류표 대응부터 다시 잡겠습니다.

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.