수술비 보험금 지급 기준 — 약관상 수술의 정의(절단 · 절제 등 조작), 흡인 · 천자 · 신경차단 제외, 수술분류표 1~5종, 시술(카테터 · 레이저 · 고주파 · 충격파) 분쟁, 청구 서류

수술비는 수술을 받으면 약정한 금액을 주는 정액 담보다. 질병 · 상해보험 표준약관 제3조 3호는 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원 · 통원 · 요양 · 수술 또는 수발이 필요한 상태가 됐을 때를 지급사유의 큰 틀로 둘 뿐, "수술"이 무엇인지는 정의하지 않는다. 수술의 정의와 보장 범위는 질병수술비 · 상해수술비 · 암수술비 · 골절수술비 같은 각 특약의 조문이 정한다.

특약의 방식은 두 갈래다. 하나는 정의형으로, 수술의 뜻(절단 · 절제 등의 조작)과 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경차단)을 적어 두고 그 정의에 맞으면 지급한다. 다른 하나는 열거형으로, 별표 수술분류표에 수술을 번호별 항목으로 늘어놓고 1종 · 2종처럼 종류를 나눠 종류마다 지급액을 달리 정한다. 금감원 2024-12-16 보도자료는 분류표를 둔 상품이 약 100종을 열거하고 열거된 수술만 보장한다고 안내했다. 두 방식을 함께 쓰는 상품도 있다.

같은 시술이 방식에 따라 다른 결론을 받는다. 경막외 신경성형술을 금감원 분쟁조정 제2021-15호는 분류표 없이 정의만 둔 약관에서 수술로 인정했고, 제2012-3호는 분류표 약관에서 2종 신경관혈수술이 아니라 1종 카테터 수술 항목으로 봤다. 변연절제를 포함한 창상봉합술도 수술 정의만 둔 재해보장특약에서는 지급됐지만 분류표에 없는 수술보장특약에서는 지급되지 않았다(금감원 2024-12-16). 청구 전에 가입한 특약 조문과 별표부터 확인하는 이유다.

• 정의형 — 수술 정의(절단 · 절제 등 조작)와 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경차단)으로 판단
• 열거형 — 수술분류표에 해당 항목이 있어야 하고, 항목에 따라 종(1~5종 등)이 정해진다
• 정의가 아예 없는 옛 약관 — 넓은 의미의 수술로 읽힌 판례 · 결정례가 있다(아래)
• 약관을 잃어버렸다면 보험회사 홈페이지 공시실에서 판매시기별 약관(판매중지 상품 포함)을 조회할 수 있다(금감원 2024-12-16)

금감원 결정문에 인용된 2019년 상해수술비 특별약관의 정의는 이렇다 — 의사가 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우 의사의 관리 아래 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것) · 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것이고, 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법을 포함하되 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단은 제외한다. 제2011-33호에 인용된 2004년 수술보장특약도 기구를 사용해 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것으로 정의하고 흡인 · 천자 · 신경 차단을 뺐다.

정의는 네 요소로 나눠 읽힌다. 의사의 관리 아래 할 것, 치료를 직접 목적으로 할 것, 의료기구를 쓸 것, 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가할 것이다. 그리고 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경차단)에 해당하지 않아야 한다.

"등"은 예시다. 금감원 분쟁조정 제2011-55호는 약관이 절단 · 절제 등의 조작이라고 예시할 뿐 절단 · 절제로 한정하지 않고 흡인 · 천자 · 신경차단만 제외한다며, 전신마취 아래 기구로 코뼈 골편을 맞춘 비관혈적 정복술을 골절수술비의 수술로 봤다. 창상봉합술 결정(2021-06-14 게시)은 괴사 · 오염 조직을 잘라내는 변연절제가 절제 조작이라며 변연절제를 포함한 봉합을 상해수술비의 수술로 봤다. 제2007-34호는 계류유산 자궁소파술을 기구를 이용한 생체의 적제로 수술 정의에 맞는다고 봤다.

신의료기술 조항도 판단에 쓰인다. 제2021-22호는 카테터로 생체 접착제를 주입해 복재정맥을 막는 하지정맥류 접착제 폐색술이 병변 정맥을 물리적으로 압착 폐색하는 것이어서 단순 경화요법(천자)과 다르고, 약관에 신의료기술 조항도 있다며 질병수술비의 수술로 인정했다. 전통 수술을 대체하는 첨단 기법을 수술에서 빼면 사회통념과 의학계 현실에 어긋난다고 했다.

• 의사의 관리 아래
• 치료를 직접 목적으로(진단 · 검사 목적과 구별)
• 의료기구를 사용해
• 생체에 절단 · 절제 "등"의 조작 — 예시이므로 정복 · 소파 · 폐색 같은 물리적 조작도 다퉈진다
• 제외 항목 — 흡인 · 천자 등의 조치, 신경차단
• 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법 포함 조항이 있는지

제외 항목의 뜻은 금감원 2024-12-16 보도자료가 풀어 썼다 — 흡인은 주사기 등으로 빨아들이는 것, 천자는 바늘이나 관으로 체액을 뽑거나 약물을 주입하는 것, 신경차단은 Block이다. 명칭에 "수술"이나 "~술"이 붙어 있어도 흡인 · 천자에 의한 치료면 수술이 아니라고 안내했다.

같은 보도자료가 든 예는 이렇다. 관상동맥 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사여서 수술이 아니다(조영술 중 관상동맥우회로이식술처럼 절제 조작이 함께 이뤄지면 그 수술은 보장받을 수 있다). 어깨 석회성 힘줄염의 체외충격파 치료(ESWT)는 수술이 아니지만 이름이 비슷한 체외충격파쇄석술(ESWL, 콩팥 · 요관 결석)은 수술에 해당한다. 황반변성 치료의 약물 주입술(천자 행위)과 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사(흡인 · 천자에 가까움)는 수술이 아니고, 관절경하에서 드릴로 구멍을 내 줄기세포를 넣는 자가골수 줄기세포치료술은 수술이다. 단순 봉합은 수술이 아니다.

천자 제외 문언이 있으면 결론이 달라지기도 한다. 금감원 분쟁조정 제2005-57호는 백혈병 항암제 투여를 위한 중심정맥천자(도관 삽입)가 약관이 명시적으로 제외한 천자 등의 조치에 해당한다며, 앞서 4회를 지급했더라도 달라지지 않는다고 봤다. 반면 제2021-15호는 천자 제외의 취지가 단순 주사 같은 화학적 치료를 빼려는 것이라며, 카테터로 유착을 박리하고 약물을 넣는 신경성형술은 천자로 볼 수 없다고 했다. 외형이 바늘 · 카테터라는 것보다 병변에 물리적 조작이 가해졌는지가 판단축이다.

• 검사 목적의 조영술 — 수술 아님(절제 조작이 병행된 수술은 별개)
• 체외충격파 치료(ESWT) — 수술 아님 / 체외충격파쇄석술(ESWL) — 수술
• 약물 주입술 · 관절강 내 주사 — 흡인 · 천자로 봐 수술 아님
• 중심정맥천자(천자 제외 문언이 있는 약관) — 수술 아님(제2005-57호)
• 단순 봉합 — 수술 아님 / 변연절제 포함 봉합 — 정의형 약관에서 수술

약관에 수술의 정의 조항이 아예 없으면 사정이 다르다. 대법원 2011다30147 은 보험증권 · 약관에 수술 정의가 없는 질병 수술비 담보에서, 바늘을 종양에 넣어 고주파 열로 종양세포를 괴사시키는 갑상선 결절 고주파 절제술을 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다며 원심을 파기했다. 약관이 수술을 기계로 신체 일부를 절단 · 절제하는 외과적 방법으로 제한하지 않았고, 결절 치료를 직접 목적으로 외과적 치료를 대체한 시술이라는 점을 들었다.

같은 흐름의 판례 · 결정례가 이어진다. 대법원 2012다50087 은 약관이 수술의 의미를 제한하지 않았으니 당뇨망막병증 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 있다고 봤고, 2010다28208 은 약관이 표준 수술로 제한하지 않았다며 전이성 폐암의 폐색전술을 암수술로 봤다. 금감원 분쟁조정 제2011-26호는 수술 정의가 없는 옛 암보험에서 중심정맥관 삽입술과 요추천자 항암제 주입술을 암수술로 봤다 — 같은 시술을 정의 조항이 있는 약관에서 부정한 제2005-57호와 대비된다. 제2010-80호는 정의가 없는 약관에서 혈액투석용 동정맥루조성술을 신부전 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 봤다.

이 해석의 바탕은 작성자 불이익 원칙이다. 약관의 규제에 관한 법률 제5조는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정하고, 2011다30147 도 그 해석이 이 원칙에 맞는다고 했다. 다만 금감원 분쟁조정 제2010-49호는 작성자 불이익 원칙이 다른 해석 원칙으로도 의문이 남을 때 쓰는 최종 원칙이라고 했다. 문언이 분명하면 그 문언이 먼저다.

• 가입 시기의 약관에 수술 정의 조항이 있는지 — 옛 약관일수록 없는 경우가 있다
• 정의가 없으면 — 치료를 직접 목적으로 외과적 치료를 대체한 시술인지(2011다30147)
• 정의가 있으면 — 제외 문언(천자 등)에 걸리는지부터(제2005-57호)

열거형 특약은 두 관문을 거친다. 약관의 수술 정의에 맞는지, 그리고 분류표의 어느 항목에 들어맞는지다. 표에 없는 수술은 정의를 채워도 받지 못할 수 있다. 금감원 2024-12-16 보도자료는 피부양성종양적출술이 분류표의 피부 수술 항목(피부이식술, 25㎠ 미만 제외)에 없어 해당하지 않지만, 종양 제거를 위해 근육층까지 절제했다면 근골의 수술로 받을 수 있다고 안내했다. 실제로 어디까지 절제했는지가 항목을 바꾼 예다.

항목 해석은 약관 문언에서 출발한다. 금감원 분쟁조정 제2007-34호는 계류유산 자궁소파술이 괄호 안 제외 항목(인공임신중절)과 방법이 비슷해도 치료 목적이 달라 "기타의 자궁수술"(2종)이라고 봤다 — 분류표가 제외한 것은 열거된 것에 한정된다. 제2009-31호는 약관이 결석의 부위와 정의를 두지 않았으니 어깨 석회성 건염의 충격파 시술을 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종)로 인정했다. 그런데 2년 뒤 제2011-33호는 체외충격파치료(ESWT)가 결석을 물리적으로 깨는 쇄석술(ESWL)과 달리 염증 반응으로 석회 흡수를 유도하는 보존적 치료라며 반대로 봤다. 선례가 있어도 약관 문언과 제출된 의학 자료가 같은지 다시 대조한다.

분류표에는 횟수 제한이 붙기도 한다. 제2011-33호가 인용한 2004년 분류표는 체외충격파쇄석술을 2종으로 두고 시술개시일부터 60일간 1회 급여를 한도로 했다. 종별 지급액과 횟수 제한은 상품마다 다르다. 이 사이트가 확인한 표준약관에는 수술분류표가 없어, 표의 구성은 가입한 상품 약관의 별표를 봐야 한다.

• 가입한 특약 별표의 수술분류표 사본
• 받은 수술의 명칭 · 방법과 표의 항목명(괄호 안 포함 · 제외 문구까지) 대조
• 진료비 세부산정내역의 수술료 항목과 심평원 청구코드
• 횟수 · 기간 제한(예: 60일 1회) 문구

최근 분쟁의 상당수는 절개 없이 하는 시술이다. 공통된 판단축은 두 가지다. 가입한 약관이 정의형인지 열거형인지(또는 정의가 없는지), 그리고 실제 시술이 병변에 어떤 물리적 조작을 가했는지다. 이름에 "절제"가 들어가도 조직을 잘라 내는 방식이 아닐 수 있고, 반대로 "주입"처럼 보여도 물리적 조작의 실질이 있을 수 있다.

카테터 시술 — 신경성형술은 정의형 약관에서 수술로(제2021-15호), 분류표 약관에서는 1종 카테터 수술 항목으로(제2012-3호) 다뤄졌다. 하지정맥류 접착제 폐색술도 카테터로 접착제를 넣어 정맥을 압착 폐색하는 조작이어서 질병수술비의 수술로 인정됐다(제2021-22호). 레이저 · 고주파 — 정의가 없는 약관에서 레이저 광응고술(2012다50087)과 갑상선 결절 고주파 절제술(2011다30147)이 넓은 의미의 수술로 읽혔다. 정의형 약관에 대해서는 제2021-15호 · 제2021-22호가 물리적 조작의 실질을 본 흐름이 있다.

충격파 — 결석을 깨는 쇄석술(ESWL)과 염증 치료인 ESWT를 구별한다(제2011-33호, 금감원 2024-12-16). 관상동맥 — 조영술은 검사여서 수술이 아니라고 안내됐고, 스텐트 삽입은 조영술과 별개의 시술로 약관의 정의와 분류표 기재로 갈린다. 관절경 — 같은 날 양쪽 무릎에 받은 관절경 부분절제술은 수술급여금 대상이 되되 동시 수술 조항으로 1회만 지급된 사례(제2010-49호), 관절경하에서 드릴로 구멍을 내 줄기세포를 넣는 시술이 수술로 정리된 사례(금감원 2024-12-16)가 있다.

같은 시술이 실손에서는 다른 쟁점을 만난다. 수술비에서는 수술 정의 충족 여부가 문제지만, 실손에서는 입원 필요성이 인정되는지가 먼저다. 금감원은 신경성형술 · 갑상선 고주파절제술 등을 입원 필요성 분쟁이 많은 고액 비급여 치료로 들고, 입원 필요성이 인정되지 않으면 통원보험금만 지급된다고 안내했다. 한 시술로 수술비와 실손을 함께 청구할 때는 두 판단을 따로 준비한다.

• 수술기록지 — 마취 방법, 사용 기구, 조작 내용(절개 · 절제 · 박리 · 삽입 · 폐색 · 파쇄)
• 시술명만이 아니라 시행 방법이 적힌 서류 — 바늘 · 카테터 삽입 경로, 절개 여부, 파쇄인지 흡수 유도인지
• 약관의 신의료기술 조항 유무
• 실손을 함께 청구한다면 입원 필요성을 보여 줄 기록을 따로

수술 정의를 채운 뒤에도 목적과 횟수 조항이 따로 걸린다. 암수술비의 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"에 대해 대법원 2010다40543 은 암 제거 · 증식 억제에 한정되지 않고 암 자체나 암의 성장으로 직접 나타나는 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술을 포함하되, 암이나 그 치료 뒤 생긴 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 제외된다고 봤다. 금감원 분쟁조정 제2010-19호는 수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 암 치료 합병증 수술을 암수술로 봤고, 제2015-21호는 확진 환자가 잔존암 가능성으로 받은 대장절제술에서 암이 나오지 않았어도 목적상 암수술이라고 봤다.

예방 목적이 섞인 경우도 있다. 대법원 2021다234368 은 자궁내막증식증 수술 때 함께 한 양쪽 난소절제술이 예방 목적을 겸했더라도 질병 치료 목적으로 볼 수 있으면 보험사고에 해당하고, 목적 판단은 시술의의 현장 판단을 특히 부당한 사정이 없으면 존중해야 한다고 봤다(장해 납입면제 사건).

재수술과 2차 수술은 최초 치료와의 연결로 본다. 금감원 분쟁조정 제2016-5호는 처음부터 제거술을 전제로 한 무지외반증 절골술 뒤의 내고정물 제거술을 일련의 치료 목적 수술로 봤고, 제2011-27호는 인공관절 전치환술 뒤 삽입물 이완으로 받은 재치환술을 합병증 코드(T84)가 붙었어도 무릎관절증 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 봤다.

같은 날 여러 수술은 약관의 동시 수술 조항을 본다. 제2010-49호는 양쪽 무릎 반월상연골판 파열로 같은 날 좌우 관절경 부분절제술을 받은 사안에서, "동시에 2종류 이상의 수술"의 종류에는 다른 신체부위도 포함되고 심평원 기준도 동시 수술을 감산한다며 1회 지급이 맞다고 봤다. 날을 달리했는지, 처음부터 두 번에 나눠 하는 계획이었는지도 결과를 바꾼다.

• 수술의 목적 — 원 질환 치료인지, 후유증 · 합병증 · 예방 목적인지(진료기록의 수술 사유)
• 최초 수술 기록에 2차 수술(제거술 등) 계획이 적혀 있는지
• 같은 날 · 같은 마취에서 여러 수술을 받았는지, 약관에 동시 수술 조항이 있는지

기본 서류는 질병 · 상해보험 표준약관 제7조가 정한다 — 회사 양식의 청구서, 사고증명서(진료비계산서 · 입원치료확인서 등), 신분증, 수령에 필요한 서류다. 수술비는 수술명과 수술 방법이 판단 대상이어서 수술명 · 수술일 · 수술 방법이 적힌 수술확인서가 사고증명서의 중심이 되고, 질병코드가 적힌 진단서나 진료비계산서가 함께 쓰인다. 분류표 해당 여부나 수술 정의 충족 여부에 다툼이 생기면 수술기록지를 낸다.

서류를 접수하면 회사는 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하고, 조사가 필요해 그 기간을 넘길 것이 명백하면 구체적 사유 · 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안) · 가지급제도를 즉시 알려야 한다(표준약관 제8조). 추가 조사가 이루어지면 수익자가 청구해 회사가 추정하는 보험금의 50%를 먼저 받을 수 있고, 지급기일을 넘기면 지연이자가 붙는다.

지급사유를 두고 합의가 안 되면 절차가 있다. 표준약관 제4조 ⑨는 수익자와 회사가 함께 정한 제3자(종합병원 소속 전문의)의 의견에 따를 수 있게 하고 그 비용은 회사가 부담한다고 정한다. 보험회사에 부지급 사유를 반박하는 자료(수술기록지, 주치의 소견, 약관 조항)를 붙여 재심사를 요구하고, 해소되지 않으면 금융감독원 분쟁조정을 신청할 수 있다(제37조). 수술비 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(상법 제662조).

• 청구서(회사 양식) · 신분증 · 통장 사본
• 수술확인서 — 수술명 · 수술일 · 수술 방법
• 진단서 또는 진료비계산서 — 질병 · 상해코드
• 다툼이 있을 때 — 수술기록지, 진료비 세부산정내역(수술료 항목 · 코드), 주치의 소견서
• 가입한 특약 약관 · 별표(공시실에서 판매시기별로 조회)
• 받은 부지급 · 감액 안내서 — 어느 조항(정의 · 제외 항목 · 분류표 · 동시 수술)을 들었는지

아래는 판례 · 결정례가 그 사건의 약관과 사실관계에서 내린 결론이다. 결정례는 대부분 당시 약관 기준이고, 같은 시술이라도 약관 문언과 방식(정의형 · 열거형 · 정의 없음)이 다르면 결론이 갈린다. 개별 청구의 지급 여부는 가입한 약관과 수술기록으로 판단된다.

• 인정 — 경막외 신경성형술, 정의형 약관(제2021-15호)
• 인정 — 하지정맥류 접착제 폐색술, 신의료기술 조항이 있는 약관(제2021-22호)
• 인정 — 코뼈 비관혈적 정복술, 골절수술비(제2011-55호)
• 인정 — 변연절제 포함 창상봉합술, 상해수술비(창상봉합술 결정 2021-06-14 게시)
• 인정 — 갑상선 결절 고주파 절제술 · 레이저 광응고술 · 전이성 폐암 색전술, 정의가 없는 약관(2011다30147 · 2012다50087 · 2010다28208)
• 인정 — 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술, 정의가 없는 옛 암보험(제2011-26호)
• 인정 — 계류유산 자궁소파술, 분류표의 기타의 자궁수술 2종(제2007-34호)
• 인정 — 내고정물 제거술(제2016-5호), 인공관절 재치환술(제2011-27호), 동정맥루조성술(제2010-80호)
• 불인정 — 중심정맥천자, 천자 제외 문언이 있는 약관(제2005-57호)
• 불인정 — 석회성 건염 체외충격파치료를 분류표의 쇄석술로 청구(제2011-33호) / 반대로 인정한 제2009-31호
• 종류 다툼 — 신경성형술은 분류표의 2종 관혈수술이 아니라 1종 카테터 수술(제2012-3호)
• 횟수 — 같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술은 1회(제2010-49호)