수술분류표 (수술급여금 종별 분류)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

어느 항목인가. 금감원 분쟁조정 제2012-3호는 경막외신경성형술이 절개 · 박리를 하는 신경관혈수술(2종)이 아니라 카테터를 이용한 수술 항목(1종)이라고 봤다. "감압술"이라는 이름이 2종 항목에 있어도 관혈 방식이 아니면 그 항목이 아니었다. 제외 항목의 범위. 제2007-34호는 분류표가 괄호 안에서 뺀 것은 열거된 두 가지뿐이라며, 방법이 인공임신중절과 비슷한 계류유산 자궁소파술을 "기타의 자궁수술"(2종)로 인정했다. 목적이 다르면 다른 시술로 봤다. 같은 원리, 다른 결론. 제2009-31호는 약관이 결석의 부위를 정하지 않았다며 어깨 석회성 건염의 충격파 시술을 체내 결석 파쇄술(2종)로 인정했고, 제2011-33호는 체외충격파치료(ESWT)가 결석을 깨는 쇄석술(ESWL)과 기전이 다르다며 지급하지 않았다. 제출된 의학 자료와 문언이 결론을 갈랐다.

수술분류표 (수술급여금 종별 분류) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 보험의 약관 · 증권(특약)에서 수술 정의 조항과 별표 수술분류표를 먼저 확인한다 — 종의 구분과 항목 번호는 상품마다 다르다. 2. 수술기록지 · 진료비 세부내역서에서 실제 시행된 처치 방법(절개 여부, 카테터 · 바늘 사용, 파쇄인지 흡수 유도인지)을 확인한다. 3. 분류표에서 해당할 만한 항목의 문언과 괄호 안 제외 항목을 시술 내용과 한 줄씩 대조한다. 4. 보험회사가 낮은 종으로 지급했다면 어느 항목을 근거로 했는지 서면으로 확인한다.

용어 사전진단비 · 질병

수술분류표 (수술급여금 종별 분류)

1종 수술 · 2종 수술 · 종별 수술비 · 수술급여금 종류 · 수술분류표 해당 여부

수술분류표는 수술급여금을 주는 수술을 번호별 항목으로 열거하고 1종 · 2종처럼 종류를 나눠 종류마다 지급액을 달리 정한 약관의 별표다. 약관의 수술 정의를 충족하고 표의 어느 항목에 들어맞느냐에 따라 지급 여부와 종류가 정해진다.

금감원 분쟁조정 결정례에 나온 수술특약들은 수술을 "의사의 관리 아래 수술분류표에서 정한 행위"로 정의하고, 기구를 사용해 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것을 뜻한다고 하면서 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단을 뺐다. 그 뒤에 별표로 번호가 붙은 항목을 늘어놓고 항목마다 종류를 정했다. 제2012-3호 사건의 표는 신경관혈수술을 2종, 카테터에 의한 장기수술을 1종으로 두고 종류마다 금액을 달리했다. 이 사전이 확인한 표준약관 2026-08-28 개정본에는 수술분류표가 없어, 표의 구성은 회사 약관의 별표를 봐야 한다.

판단은 두 관문을 거친다. 약관의 수술 정의에 맞는지, 그리고 분류표 항목에 맞는지다(제2007-34호). 항목 해석은 약관 문언에서 출발한다. 제2007-34호는 계류유산 자궁소파술이 괄호 안 제외 항목(인공임신중절)과 방법이 비슷해도 목적이 달라 "기타의 자궁수술"(2종)이라고 봤다. 제2009-31호는 약관이 결석의 부위를 정하지 않았으니 어깨 석회성 건염의 충격파 시술을 체내 결석 파쇄술로 인정했지만, 제2011-33호는 체외충격파치료(ESWT)가 쇄석술(ESWL)과 기전이 다르다며 반대로 봤다.

같은 시술도 약관 방식에 따라 결론이 달라진다. 경막외 신경성형술을 제2012-3호는 분류표 약관에서 2종 관혈수술이 아니라 1종 카테터 수술로 봤고, 제2021-15호는 분류표 없이 수술 정의만 둔 약관에서 수술로 인정했다. 천자 제외 문언이 있으면 항암제 투여용 중심정맥천자는 수술급여금 대상이 아니라고 본 제2005-57호도 있다. 문언이 불명확하면 약관의 규제에 관한 법률 제5조의 작성자 불이익 원칙이 해석의 기준이 된다. 선례가 있어도 약관 문언과 의학적 기전이 같은지부터 대조한다 — 제2011-33호는 제2009-31호와 사안이 다르다고 봤다.

약관 · 법령에서

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) — 법률 제20239호, 2024-08-07 시행

① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다.

② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

실무에서 다퉈지는 지점

1어느 항목인가. 금감원 분쟁조정 제2012-3호는 경막외신경성형술이 절개 · 박리를 하는 신경관혈수술(2종)이 아니라 카테터를 이용한 수술 항목(1종)이라고 봤다. "감압술"이라는 이름이 2종 항목에 있어도 관혈 방식이 아니면 그 항목이 아니었다.
2제외 항목의 범위. 제2007-34호는 분류표가 괄호 안에서 뺀 것은 열거된 두 가지뿐이라며, 방법이 인공임신중절과 비슷한 계류유산 자궁소파술을 "기타의 자궁수술"(2종)로 인정했다. 목적이 다르면 다른 시술로 봤다.
3같은 원리, 다른 결론. 제2009-31호는 약관이 결석의 부위를 정하지 않았다며 어깨 석회성 건염의 충격파 시술을 체내 결석 파쇄술(2종)로 인정했고, 제2011-33호는 체외충격파치료(ESWT)가 결석을 깨는 쇄석술(ESWL)과 기전이 다르다며 지급하지 않았다. 제출된 의학 자료와 문언이 결론을 갈랐다.
4천자 제외 문언. 제2005-57호는 수술 정의가 천자 등의 조치를 명시적으로 빼는 약관에서 항암제 투여용 중심정맥천자를 수술급여금 대상이 아니라고 봤다. 앞서 여러 번 지급했다는 사정은 결론을 바꾸지 않았다.
5분류표 약관과 정의형 약관. 제2021-22호는 분류표 없이 "절단 · 절제 등의 조작"으로 수술을 정의하고 신의료기술 조항을 둔 약관에서 하지정맥류 베나실을 수술로 인정하면서, 분류표 방식 약관이면 논거가 달라진다는 점을 전제로 삼았다.

확인할 것

가입한 보험의 약관 · 증권(특약)에서 수술 정의 조항과 별표 수술분류표를 먼저 확인한다 — 종의 구분과 항목 번호는 상품마다 다르다.
수술기록지 · 진료비 세부내역서에서 실제 시행된 처치 방법(절개 여부, 카테터 · 바늘 사용, 파쇄인지 흡수 유도인지)을 확인한다.
분류표에서 해당할 만한 항목의 문언과 괄호 안 제외 항목을 시술 내용과 한 줄씩 대조한다.
보험회사가 낮은 종으로 지급했다면 어느 항목을 근거로 했는지 서면으로 확인한다.

자주 헷갈리는 것

같은 이름의 시술이라도 표에 적힌 항목명과 실제 시행된 처치 방법을 대조해야 한다. 이름이 아니라 방법(관혈 여부, 파쇄인지 흡수 유도인지)이 항목을 가른다.
결정례는 모두 당시 약관 기준이다. 종의 구분과 항목 번호는 상품마다 다르다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 수술분류표 (수술급여금 종별 분류)이란 무엇인가요?: 수술분류표는 수술급여금을 주는 수술을 번호별 항목으로 열거하고 1종 · 2종처럼 종류를 나눠 종류마다 지급액을 달리 정한 약관의 별표다. 약관의 수술 정의를 충족하고 표의 어느 항목에 들어맞느냐에 따라 지급 여부와 종류가 정해진다.
Q. 수술분류표 (수술급여금 종별 분류)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 어느 항목인가. 금감원 분쟁조정 제2012-3호는 경막외신경성형술이 절개 · 박리를 하는 신경관혈수술(2종)이 아니라 카테터를 이용한 수술 항목(1종)이라고 봤다. "감압술"이라는 이름이 2종 항목에 있어도 관혈 방식이 아니면 그 항목이 아니었다. 제외 항목의 범위. 제2007-34호는 분류표가 괄호 안에서 뺀 것은 열거된 두 가지뿐이라며, 방법이 인공임신중절과 비슷한 계류유산 자궁소파술을 "기타의 자궁수술"(2종)로 인정했다. 목적이 다르면 다른 시술로 봤다. 같은 원리, 다른 결론. 제2009-31호는 약관이 결석의 부위를 정하지 않았다며 어깨 석회성 건염의 충격파 시술을 체내 결석 파쇄술(2종)로 인정했고, 제2011-33호는 체외충격파치료(ESWT)가 결석을 깨는 쇄석술(ESWL)과 기전이 다르다며 지급하지 않았다. 제출된 의학 자료와 문언이 결론을 갈랐다.
Q. 수술분류표 (수술급여금 종별 분류) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 보험의 약관 · 증권(특약)에서 수술 정의 조항과 별표 수술분류표를 먼저 확인한다 — 종의 구분과 항목 번호는 상품마다 다르다. 2. 수술기록지 · 진료비 세부내역서에서 실제 시행된 처치 방법(절개 여부, 카테터 · 바늘 사용, 파쇄인지 흡수 유도인지)을 확인한다. 3. 분류표에서 해당할 만한 항목의 문언과 괄호 안 제외 항목을 시술 내용과 한 줄씩 대조한다. 4. 보험회사가 낮은 종으로 지급했다면 어느 항목을 근거로 했는지 서면으로 확인한다.