AMA 장해평가가 개정판마다 수치가 달라서 어느 판을 기준 삼아야 하나요

진단서에 어느 판 기준인지 아예 표기가 없나요? 발급 병원에 판본을 명시해달라 요청은 해보셨는지요.

판본이 안 적혀 있으면 그 자체가 다툼 지점이 됩니다. 약관이 특정 판을 지정했는지 먼저 보시고, 지정이 없으면 진단서 작성 의사에게 어느 판·어느 표로 산정했는지 소견을 받아 근거를 고정해두는 게 안전해요. 판이 다르면 수치가 달라지는 건 당연해서 판본부터 맞춰야 대화가 됩니다.

판본을 맞추는 문제는 약관이 어떤 평가 기준을 지정했는지에서 출발하면 정리되는 것 같아요. 질병 · 상해보험 표준약관은 후유장해를 자체 장해분류표로 평가하고, 이 표는 13개 신체부위와 3%부터 100%까지의 지급률로 짜여 있으며 2018년 4월 시행 개정이 2005년 이후 13년 만의 전면 개정이었어요. 약관 기준 청구라면 AMA 판본보다 먼저 물을 것이 그 계약의 장해분류표가 어느 개정본인지예요. 관절 운동장해 같은 항목의 판정기준이 표 안에 적혀 있어서, 진단서의 측정값이 그 표에 대응되면 판본 다툼이 사라져요. 배상 사건이나 약관이 외부 평가지침을 지정한 경우에만 판본이 쟁점이 돼요. 그때는 진단서에 어느 지침 어느 판 어느 표로 산정했는지가 적혀야 하고, 없으면 발급 의사에게 판본과 산정표 명시를 요청하는 게 맞아요. 장해분류표도 진단서에 장해진단명 · 발생시기, 내용과 정도, 인과관계 · 관여도, 향후 치료를 필수로 적게 하고, 눈 항목은 시력을 공인 시력표로 최소 3회 측정하도록 하는 등 측정 방법을 정해요. 판본보다 원자료가 먼저라는 뜻이에요. 약관의 평가 기준 조항을 확인하고, 진단서에 기준 표와 판본, 측정 원자료를 명시해 달라고 요청하세요. 의견이 갈리면 표준약관의 제3자 판정(종합병원 전문의, 비용은 회사 부담)이 다음 절차예요.