진료기록 사본 · 진단서 발급 방법(보험 청구용) — 본인 · 가족 · 대리인 발급 요건, 거부 금지, 사망한 가족의 기록, 서류별 발급처, 다른 병원 전송, 수정된 기록

보험금을 청구할 때 내는 서류는 대부분 병원에서 나온다. 질병상해보험 표준약관 제7조는 청구 서류로 ① 청구서 ② 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등) ③ 신분증 ④ 수령에 필요한 서류를 들고, 사고증명서는 "의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야" 한다고 정한다. 실손의료보험 약관은 여기에 진료비 세부산정내역, 한방진료비 · 약제비 계산서 · 영수증과 세부산정내역을 더한다.

의료법은 이 서류들을 두 갈래로 다룬다. 진단서 · 검안서 · 증명서처럼 의사가 새로 작성해 내주는 문서는 제17조가, 의료기관이 이미 갖고 있는 진료기록부 · 간호기록부 등의 열람과 사본 발급은 제21조가 정한다. 처방전은 제17조의2가 따로 정한다. 누가 받을 수 있는지, 무엇을 갖춰야 하는지가 조문마다 다르다.

어떤 담보에 어떤 서류가 필요한지(암은 병리결과지, 후유장해는 장해진단서 등)는 보험금 청구 서류 가이드에 정리돼 있다. 이 글은 그 서류를 누가, 어디서, 무엇을 갖춰 발급받는지만 다룬다.

• 진단서 · 검안서 · 증명서 — 의료법 제17조(작성 · 교부)
• 진료기록 열람 · 사본 — 의료법 제21조(본인 · 가족 · 대리인 · 법정 예외)
• 처방전 — 의료법 제17조의2(대리수령 요건)
• 병원 사이 기록 이동 — 제21조의2 · 제21조의3

제17조 제1항은 "의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(檢案)한 의사", 치과의사, 한의사가 아니면 진단서 · 검안서 · 증명서를 작성해 내주지 못한다고 정한다. 검안서에 한해서는 검시 업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사도 포함된다. 진찰하지 않은 의사가 써 줄 수 없다는 것이 원칙이다.

내주는 상대는 환자다. 환자가 사망하거나 의식이 없으면 직계존속 · 비속, 배우자 또는 배우자의 직계존속에게, 이들이 모두 없으면 형제자매에게 내준다. 검안서는 형사소송법에 따라 검시를 하는 검사에게도 내줄 수 있다.

원칙에는 두 단서가 붙는다. 첫째, 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진료하지 않아도 진단서나 증명서를 내줄 수 있다. 둘째, 환자나 사망자를 직접 진찰하거나 검안한 의사가 부득이한 사유로 진단서 · 검안서 · 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사가 환자의 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다. 담당 의사를 만날 수 없다고 곧바로 발급이 막히는 구조는 아니라는 뜻이다. 진단서 · 증명서의 서식과 기재사항은 보건복지부령이 정한다(제17조 ⑤).

보험 청구용 진단서에 무엇이 적혀야 하는지는 약관이 정하기도 한다. 장해분류표 총칙은 장해진단서에 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재하고, 신경계 · 정신행동 장해는 개호 여부와 객관적 이유 · 개호의 내용을 추가로 적도록 한다. 발급을 요청할 때 이 항목을 함께 전달하면 보완 요청을 줄일 수 있다.

• 작성 — 직접 진찰 · 검안한 의사 · 치과의사 · 한의사
• 교부 — 환자 → (사망 · 의식불명) 직계존비속 · 배우자 · 배우자의 직계존속 → (모두 없으면) 형제자매
• 단서 1 — 최종 진료 후 48시간 이내 사망이면 재진료 없이 발급 가능
• 단서 2 — 직접 진찰한 의사가 부득이 못 하면 같은 기관 다른 의사가 진료기록부 등에 따라

제17조 제3항은 의사 · 치과의사 · 한의사가 "자신이 진찰하거나 검안한 자에 대한 진단서ㆍ검안서 또는 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다"고 정한다. 직접 조산한 의사 · 한의사 · 조산사도 출생 · 사망 · 사산 증명서 교부를 정당한 사유 없이 거부하지 못한다(④). 진료기록에 대해서도 제21조 제1항 뒷문장이 환자의 열람 · 사본 발급 요청을 "정당한 사유가 없으면" 거부하지 못하게 한다.

조문은 "정당한 사유"가 무엇인지 열거하지 않는다. 그래서 "보험용 진단서는 안 된다" 같은 답을 받으면, 보험회사 청구서의 구비서류 목록에서 필요한 서류 이름과 기재 항목을 특정해 다시 요청하고, 거부한다면 그 사유를 묻는 것이 첫 단계다. 진단서는 직접 진찰한 의사가 의학적 판단으로 쓰는 문서이므로, 거부 금지가 원하는 진단명이나 코드를 적어 달라는 요구까지 뜻하지는 않는다. 진료기록부를 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재 · 수정하는 것은 제22조 제3항이 금지한다.

제21조 제1항은 "환자는 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부에 대하여 열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인을 요청할 수 있다"고 정한다. 여기서 "본인에 관한 기록"에는 괄호로 "추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 기록 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다"고 적혀 있다. 기록 전체가 아니라 필요한 부분만 골라 요청할 수도 있다.

무엇을 달라고 할지는 제22조 제1항의 이름으로 특정하면 된다. 의료인은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등을 상세히 기록하고 서명해야 한다. 보험 분쟁에서 자주 쓰이는 것은 초진 · 경과기록, 입 · 퇴원 기록과 간호기록, 수술 · 마취기록, 검사 결과지와 영상 판독지다.

사본은 종이가 아니어도 된다. 제21조 제5항은 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서를 제공하는 방법으로 기록 내용을 확인하게 할 수 있다고 정한다. 진료기록을 보관하고 있는 의료기관이나 진료기록이 이관된 보건소에 근무하는 의사는 자신이 직접 진료하지 않은 환자의 과거 진료 내용 확인 요청을 받으면 진료기록을 근거로 사실을 확인해 줄 수 있다(제21조 ④).

보험 청구에서는 회사가 조사로 받아 간 기록과 내가 가진 기록을 대조할 일이 생긴다. 본인 진료기록 사본을 먼저 받아 두면 의료자문 · 지급심사에서 회사가 인용한 기록이 무엇인지 맞춰 볼 수 있다.

• 요청권자 — 환자 본인
• 범위 — 본인 기록의 전부 또는 일부, 수정된 기록과 수정 전 원본 모두
• 방법 — 열람 · 사본 발급, 전자서명 전자문서 가능(⑤)
• 담당 의사가 없을 때 — 보관 기관 · 이관된 보건소 의사가 기록 근거로 사실 확인 가능(④)

원칙은 금지다. 제21조 제2항은 의료인 · 의료기관의 장 · 종사자가 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 사본을 내주는 등 내용을 확인하게 해서는 안 된다고 정한다. 예외는 제3항 각 호에 열거돼 있고, 보험 청구와 관련이 큰 것은 1호부터 3호까지다.

1호는 가족이다. 환자의 배우자, 직계 존속 · 비속, 배우자의 직계 존속이 "환자 본인의 동의서와 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건"을 갖춰 요청하면 내줘야 한다. 형제 · 자매는 환자의 배우자, 직계 존속 · 비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정된다. 2호는 대리인이다. "환자가 지정하는 대리인이 환자 본인의 동의서와 대리권이 있음을 증명하는 서류를 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건"을 갖추면 된다. 어느 경우든 환자 본인의 동의서가 핵심이다.

제3항 단서는 예외의 예외다. 의사 · 치과의사 · 한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정한 경우에는 위 요건을 갖춰도 열람 · 사본 교부를 하지 않을 수 있다. 서식과 구비서류의 세부는 보건복지부령에 있으므로, 실제 발급 때는 해당 의료기관 안내를 함께 확인한다.

보험금 청구를 가족에게 맡기는 위임과 병원 기록을 가족이 받는 요건은 별개다. 보험 쪽은 표준약관 제7조가 본인이 아닌 경우 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 등을 요구하고, 병원 쪽은 위 제21조 제3항의 동의서 · 증명서가 필요하다. 처방전은 또 다르다. 제17조의2 제2항은 환자의 의식이 없거나, 환자의 거동이 현저히 곤란하고 같은 상병에 장기간 같은 처방이 이루어지는 경우로서 안전성이 인정되면 직계존속 · 비속, 배우자 및 배우자의 직계존속, 형제자매, 노인의료복지시설 근무자 등 대통령령으로 정하는 사람이 대리수령할 수 있다고 정한다.

• 가족(1호) — 배우자 · 직계존비속 · 배우자의 직계존속 + 환자 동의서 + 친족관계 증명서 등
• 형제자매 — 위 가족이 모두 없을 때만
• 대리인(2호) — 환자 동의서 + 대리권 증명 서류 등
• 단서 — 의사가 진료상 불가피하다고 인정하면 예외
• 보험 위임(약관 제7조)과 병원 기록 발급(의료법 제21조)은 서류가 따로

사망보험금이나 상해사망 여부를 다툴 때는 돌아가신 분의 기록이 필요하다. 제21조 제3항 제3호는 "환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없어" 배우자, 직계 존속 · 비속, 형제 · 자매(배우자, 직계 존속 · 비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정), 배우자의 직계 존속이 친족관계를 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖춰 요청하면 내주도록 한다. 환자 동의서 대신 친족관계 증명이 중심이 된다.

사망진단서 · 시체검안서는 제17조 제1항을 따른다. 환자가 사망한 경우 교부 상대는 직계존속 · 비속, 배우자 또는 배우자의 직계존속이고, 이들이 모두 없으면 형제자매다. 진료 중이던 환자가 최종 진료 후 48시간 이내에 사망했다면 다시 진료하지 않아도 진단서나 증명서를 내줄 수 있다. 출생 · 사망 · 사산 증명서는 직접 조산한 의사 · 한의사 · 조산사가 내주고, 부득이한 사유가 있으면 같은 기관의 다른 의사 등이 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다(제17조 ②).

주의할 점은 의료법이 기록을 내주는 친족의 범위와 민법의 상속인 범위가 같지 않다는 것이다. 민법 제1000조는 상속 순위를 직계비속, 직계존속, 형제자매, 4촌 이내의 방계혈족 순으로 정하고, 제1003조는 배우자를 직계비속 · 직계존속과 같은 순위의 공동상속인(이들이 없으면 단독상속인)으로 정한다. 4촌 이내 방계혈족은 상속인이 될 수 있지만 제21조 제3항 제3호의 열거에는 없고, 반대로 배우자의 직계존속은 기록을 받을 수 있지만 상속인 순위에는 없다. 사망보험금을 청구할 사람과 병원 기록을 받을 수 있는 사람이 다를 수 있다는 뜻이다.

• 진료기록 — 배우자 · 직계존비속 · 배우자의 직계존속(형제자매는 이들이 모두 없을 때) + 친족관계 증명서 등(제21조 ③ 3호)
• 사망진단서 · 검안서 — 직계존비속 · 배우자 · 배우자의 직계존속, 없으면 형제자매(제17조 ①)
• 48시간 단서 — 최종 진료 후 48시간 이내 사망이면 재진료 없이 발급 가능
• 상속인(민법 제1000조 · 제1003조)과 범위가 다르다

제21조 제3항은 환자 동의 없이도 기록을 확인할 수 있는 기관을 열거한다. 건강보험공단 · 심사평가원의 급여 심사(4호), 근로복지공단의 산재 보험급여 관련 요구(8호), 의료분쟁조정 절차(13호) 등이다. 보험회사가 들어 있는 것은 제9호다 — 「자동차손해배상 보장법」에 따라 의료기관으로부터 자동차보험진료수가를 청구받은 보험회사등이 그 의료기관에 관계 진료기록의 열람을 청구한 경우다. 교통사고 치료비를 병원이 자동차보험에 직접 청구하는 구조에서 쓰이는 길이다.

생명 · 질병상해 · 실손 같은 인보험 회사의 열람은 제3항 각 호에 따로 열거돼 있지 않다. 표준약관은 대신 동의 의무를 둔다. 질병상해보험 제8조 제6항은 계약자 · 피보험자 · 보험수익자가 알릴 의무 위반 조사와 보험금 지급사유 조사와 관련해 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의해야 하고, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지급지연 이자를 지급하지 않는다고 정한다. 제7항은 회사가 동의를 요청할 때 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명하도록 한다.

그래서 회사의 조사 동의서를 받으면 대상 의료기관 · 기간 · 목적이 적혀 있는지 보고, 동시에 본인 기록 사본을 받아 두는 것이 대조의 출발점이 된다. 동의 범위와 거부의 효과, 의료자문은 의료자문 동의서 가이드에서 더 다룬다.

• 법정 예외(제21조 ③) — 건보공단 · 심평원(4호), 근로복지공단(8호), 자동차보험진료수가를 청구받은 보험회사등(9호), 의료분쟁조정(13호) 등
• 인보험 회사 — 열거 없음, 약관상 계약자 측의 조사요청 동의(질병상해 제8조 ⑥)
• 동의 요청 시 회사는 조사목적 · 사용처를 명시 · 설명(⑦)

병원 서류는 진료한 의료기관에서, 의사가 작성하는 문서는 그 의사(또는 제17조 단서의 같은 기관 다른 의사)에게서 받는다. 진료비 서류(영수증 · 세부내역)와 의사가 작성하는 서류(진단서 · 소견서)를 함께 낼 일이 많으므로, 보험회사 청구서의 구비서류 목록을 보고 필요한 것을 한 번에 정리해 요청하면 다시 발급받을 일이 줄어든다.

해외 의료기관 서류는 약관마다 다르다. 생명보험 · 질병상해보험 약관은 사고증명서가 국내 병원 · 의원 "또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관"에서 발급한 것이면 되지만, 기본형 실손의료보험 약관은 "「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관"으로 한정한다. 해외여행 실손의료보험 약관은 국외 의료기관 발급 서류도 인정한다.

• 진단서 · 소견서 — 진료한 의료기관, 직접 진찰한 의사(제17조)
• 장해진단서 — 장해를 진단한 의료기관, 장해분류표 필수 기재사항 4가지(+신경계 · 정신행동은 개호)
• 입원치료확인서 · 진료비계산서 · 영수증 · 진료비 세부산정내역 — 진료받은 의료기관
• 한방진료비 계산서 · 영수증 · 세부산정내역 — 진료받은 한방 의료기관(실손 약관 제7조)
• 약제비 계산서 · 영수증 · 세부산정내역 — 처방조제를 받은 곳(실손 약관 제7조)
• 처방전 — 직접 진찰한 의사, 대리수령은 제17조의2 ② 요건
• 진료기록 사본(경과 · 간호 · 수술 · 검사 · 영상) — 기록을 보관한 의료기관, 이관됐으면 보건소(제21조)
• 사망진단서 · 시체검안서 — 진찰 · 검안한 의사(제17조 ①)

병원을 옮기면 기록이 흩어진다. 제21조의2 제1항은 의료기관이 다른 의료기관으로부터 진료기록의 내용 확인이나 사본, 진료경과에 대한 소견 등의 송부 · 전송을 요청받으면 해당 환자나 보호자의 동의를 받아 응하도록 한다. 환자가 의식이 없거나 응급환자인 경우, 보호자가 없어 동의를 받을 수 없는 경우에는 동의 없이 보낼 수 있다. 응급환자를 이송할 때는 내원 당시 작성된 진료기록 사본 등을 지체 없이 함께 보내야 한다(②). 보건복지부장관은 이를 지원하는 진료기록전송지원시스템을 운영할 수 있다(③).

환자 쪽에서 요청하는 길은 제21조의3이다(2024-12-20 신설). 환자는 다른 의료기관으로 전원하는 경우 본인 기록의 전부 또는 일부를 전원하는 의료기관에 전송 또는 송부해 달라고 요청할 수 있고, 의료기관은 정당한 사유가 없으면 거부하지 못한다. 이 요청은 대리인에게 하게 할 수 있다(②). 다만 이것은 병원 사이의 이동이어서, 보험 청구에 낼 사본은 제21조 제1항에 따라 따로 받는다.

제22조 제2항은 진료기록부등을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하도록 하면서, 여기에 전자의무기록과 "추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본"을 모두 포함한다. 제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재 · 수정하는 것을 금지한다. 환자는 제21조 제1항에 따라 수정된 기록과 수정 전 원본을 모두 열람 · 사본 요청할 수 있으므로, 기록이 바뀐 것으로 의심되면 수정 전 원본까지 포함해 요청한다.

기록이 사후에 고쳐졌다는 사실이 소송에서 어떻게 평가되는지는 판례가 있다. 대법원 2007다55866 은 합리적 이유 없는 진료기록 가필 · 정정은 증명방해행위이지만 법원이 자유심증으로 불리하게 평가할 수 있을 뿐 증명책임이 전환되지는 않는다고 본 원심을 수긍했다. 보험 청구에서도 진단서의 진단명 · 코드와 진료기록의 검사 결과가 어긋나면 그 자체가 쟁점이 되므로, 청구 전에 두 문서를 대조해 둔다.

이 글은 특정 의료기관의 발급 거부가 정당한지, 특정 기록이 부적법하게 수정됐는지를 판단하지 않는다. 발급 수수료와 보존 기간은 이 글에 적지 않았다 — 보존 방법은 제22조 제2항이 보건복지부령에 맡기고 있다.