질병 특정 고도 장해진단비와 2019년 장애 기준 개편 — 언어장애 등록 없이도 1억 원 인정된 이유

다운증후군 자녀의 질병 특정 고도 장해진단비 1억 원을 두고 다툰 조정 사건에서, 조정위원회는 보험사가 면책 내용을 충분히 설명하지 않았고 약관이 모호했다는 이유로 1억 원 전액 지급을 결정했다. 이 사건에서 특히 눈여겨볼 대목은 2019년 장애인복지법령 개정으로 언어장애 분류가 바뀐 뒤, 옛 등급 체계를 전제로 쓴 약관을 어떻게 읽어야 하느냐는 문제다. 핵심만 먼저 - 2012년 9월 4일 가입, 2019년 6월 26일 장애등급 2급 등록, 2021년 청구 - 보험사는 3대 장애 진단비 1천만 원만 지급하고, 선천성 질환이라며 1억 원 특약은 거절했다 - 계약 당시 언어장애는 3 · 4급만 있었으나, 2019년 개정 뒤 "심한 / 심하지 않은" 체계로 바뀌었다 - 장애인복지법상 언어장애인으로 등록하지 않았어도 의료 판정상 언어장애라면 지급 대상이라고 보았다 계약과 청구의 흐름 부모는 2012년 9월 4일 자녀를 피보험자로 하는 보험에 들었다. 특약에는 질병 특정 고도 장해진단비 1억 원과 3대 장애 진단비 1천만 원이 들어 있었다. 자녀는 다운증후군을 갖고 태어났고, 2019년 6월 26일 「장애인복지법」에 따른 장애등급 2급으로 등록됐다. 부모는 2021년 두 진단비를 청구했다. 보험사가 그은 선 보험사는 3대 장애 진단비 1천만 원은 지급했지만 고도 장해진단비 1억 원은 거절했다. 다운증후군은 태어날 때부터 있던 선천성 질환이고, 선천성 질환은 이 특약의 보상 대상이 아니라는 것이다. 또 상품설명서에 정신 및 행동 장애(F04~F99)는 보장하지 않는다고 적었고 신청인이 서명했으니 설명의무도 다했다고 했다. 부모는 가입할 때 선천성 질환이 빠진다는 설명을 듣지 못했고, 약관과 실제 설명이 달랐으니 거절은 부당하다고 맞섰다. 다툼은 결국 면책 조건을 제대로 알렸느냐로 좁혀졌다. 조정위원회의 판단 구조 첫째, 설명서 문구 자체가 불명확했다. 설명서에는 정신과 질환 및 행동장애(F04~F99)가 빠진다고만 있었을 뿐, 선천성 질환 · 다운증후군 · 언어장애 · 지적장애와 고도 장해 기준이 서로 어떤 관계인지는 설명이 없었다. 가입자가 오해하기 쉬운 구조라는 것이다. 둘째, 장애 기준이 바뀐 사정을 고려해야 했다. 계약 당시 장애인복지법령은 언어장애를 3급과 4급으로만 두었으므로, 언어장애인은 애초에 2급이 될 수 없었다. 그런데 2019년 개정으로 1~6급 체계가 "장애 정도가 심한 장애인"과 "장애 정도가 심하지 않은 장애인"으로 바뀌었다. 옛 등급만 기준으로 지급 여부를 가를 수 없게 된 것이다. 셋째, 약관이 모호하면 고객에게 유리하게 해석한다. 약관의 규제에 관한 법률이 정한 원칙이고, 약관을 만든 쪽이 보험사이므로 문구가 애매한 책임도 보험사가 진다. 넷째, 피보험자의 장애는 언어장애 범위에 들어갈 수 있다. 자녀는 지적장애 2급, 언어장애 4급으로 평가받았다. 장애인복지법상 언어장애인으로 등록하지 않았더라도 의료 판정 기준으로 언어장애에 해당한다면, 특약이 말하는 고도 장해진단비 지급 대상에 포함된다고 보았다. 결론은 질병 특정 고도 장해진단비 100,000,000원 지급이었다. 실무에서 남는 교훈 - 면책 문구가 설명서에 인쇄돼 있어도, 그것이 어떤 질환에 어떻게 적용되는지 알 수 없게 쓰였다면 설명의무를 다했다고 보기 어렵다 - 장애 관련 특약은 계약 시점의 장애 분류를 전제로 쓰인 경우가 많다. 법령이 바뀐 뒤 청구할 때는 옛 기준과 새 기준을 함께 놓고 약관을 읽어야 한다 - "등록"을 요건으로 볼지, 의료적 판정으로 충분한지는 약관 문구에 달려 있다. 문구가 등록을 명시하지 않았다면 다툴 여지가 생긴다 관련 법령으로는 장애인복지법 시행령 제2조, 장애인복지법 시행규칙 제2조, 약관의 규제에 관한 법률 제3조 · 제5조, 상법 제54조가 언급됐다. 정리하면 이 사건에서 보험사가 진 이유는 하나가 아니다. 면책 사유를 알기 쉽게 설명하지 않았고, 약관은 바뀐 장애 기준을 담지 못한 채 모호하게 남아 있었으며, 그 모호함은 작성자인 보험사의 부담으로 돌아갔다. 장애 진단비가 선천성 질환을 이유로 거절됐다면 설명 과정, 약관의 등록 요건, 그리고 계약 이후 바뀐 장애 기준까지 세 가지를 함께 짚어 보아야 한다.