삭감 통보만 왔고 산출 근거를 안 줘서 어떻게 요구해야 하나요

삭감 통보서에 산출 근거 조항이나 감액률 표기가 아예 없던가요?

통보만 있고 산출 근거가 없으면 먼저 그 근거를 문서로 요구하는 게 순서인 것 같아요. 구두로 심사 결과라고만 하는 건 다투기 어려우니 서면으로 요청하시는 걸 권해요. 요구하실 때는 삭감의 법적 근거가 약관 어느 조항인지, 감액 산정에 쓴 기초 자료가 무엇인지, 계산 과정이 어떻게 되는지 이 세 가지를 특정해서 물어보시는 편이 좋아요. 뭉뚱그려 근거 달라고 하면 다시 심사 결과라는 답이 오기 쉬워서요. 받은 근거가 약관이나 의무기록과 안 맞으면 그 지점을 짚어 다퉈볼 여지가 있어요. 다만 사안마다 자료가 달라서 결론은 실제 서류를 봐야 하고, 여기서 된다 안 된다는 말씀은 못 드려요. 요청은 전화보다 접수 기록이 남는 서면으로 하시고, 회신 기한도 같이 물어두시는 걸 권해요. 근거가 오면 그때 약관 조항과 계산을 한 줄씩 대조하시면 다툴 지점이 보이는 편이에요.

근거를 문서로 요구하는 것이 맞는 절차이고, 요구할 근거도 법령과 약관에 있습니다. 보험업법 제189조는 손해사정사에게 손해사정서를 보험계약자 등에게 내주고 그 중요 사항을 설명하도록 의무를 둡니다. 손해사정을 거쳐 삭감이 정해졌다면 삭감액과 산출 근거가 적힌 손해사정서가 있어야 하니, 요청 문구는 손해사정서 사본과 삭감 항목별 산출 근거의 교부로 적으십시오. 실손 건이라면 실손 표준약관이 보험금을 감액하거나 지급하지 않는 경우 그 사유를 안내하고 보험수익자가 구체적인 계산내역의 설명을 요청할 수 있다고 정하고 있으니 그 조항도 함께 적습니다. 요청은 항목을 특정해야 같은 답이 돌아오지 않습니다. 첫째, 삭감의 근거가 약관 어느 조항인지. 둘째, 산정에 쓴 기초 자료가 무엇인지(견적, 의료자문, 시세, 감가 기준 등). 셋째, 청구액에서 지급액까지의 계산 과정. 이 세 가지를 서면으로 보내고 발송일과 수신 확인을 남기십시오. 질병·상해보험 표준약관은 보험금을 지급하지 않는 사유처럼 계약자에게 불리한 내용은 확대 해석하지 않는다고 정하고 있어, 조항을 특정하지 못한 삭감은 그 자체로 다툼 대상이 됩니다. 받은 근거는 약관 문언과 청구 자료에 항목별로 대조하십시오. 근거와 자료가 어긋나는 항목만 골라 반박 자료를 붙여 재검토를 요청하는 것이 다음 단계입니다. 회신이 없거나 같은 답이 반복되면 금감원 분쟁조정을 신청하십시오. 표준약관은 분쟁조정 과정에서 계약자가 회사가 기록하고 관리하는 자료의 열람을 요구할 수 있다고 정하고 있습니다.