판례 · 결정례대법원 판례실손 · 입원

입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도65572006. 01. 12

한 줄 결론상고기각 — 피고인들 전원 유죄 확정(사기 · 사기방조).

실무 포인트입원의료비 · 입원일당 분쟁에서는 몇 시간 머물렀는지보다 관찰 · 처치가 필요했다는 기록이 있는지가 먼저 검토된다.

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쟁점

약관상 입원에 해당하는지를 무엇을 기준으로 판단하는가.

사실관계

1한 내과의원 원장(피고인 1)과 그 의원에서 입원한 것으로 처리된 환자들(피고인 2~5 등)이 보험사기 · 사기방조로 기소됐다. 환자들은 입원치료 시 다액의 보험금이 지급되는 특약이 있는 건강보험에 가입돼 있었다.
2환자들은 입원수속을 밟고 병실을 배정받는 형식을 취했지만, 실제 치료는 근육주사 2대와 1~2시간 링거 투여 정도로 6시간이 되지 않았고, 입원 중 주 3~4회 점포에 나가 일하거나 배달업무를 계속하고, 멀리 외출하고, 대부분 집에서 잠을 잤으며, 병원에서는 의료진의 관찰 없이 방치됐다.
3원장은 입원 당시 보험 가입 여부를 묻고 「링거주사는 입원치료를 받아야 보험혜택을 받을 수 있다」고 말하기도 했으며, 보험사 직원이 조사차 병원에 오곤 했다. 환자들은 입원확인서로 보험금을 받았고, 원장은 일부 환자에 대해 입원 요양급여비용을 건강보험공단에 청구했다.
4원심은 치료의 실질이 통원치료라고 보아 환자들의 사기, 원장의 사기방조와 사기를 유죄로 인정했다. 피고인들이 상고했다.

법원의 판단

1대법원은 「입원」이란 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 약물 부작용 · 부수효과와 관련해 의료진의 지속적 관찰이 필요한 경우, 영양 · 섭취음식물 관리가 필요한 경우, 약물투여 · 처치가 계속 이루어져야 해 통원이 오히려 치료에 불편한 경우, 환자 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염 위험이 있는 경우 등에 병원 내에 체류하며 치료받는 것으로서, 보건복지부 고시 등에 따라 6시간 이상 입원실에 체류하며 의료진의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것을 뜻한다고 했다.
2그러나 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다.
3입원수속을 밟고 병실을 배정받아 6시간 이상 체류했더라도, 실제 치료 시간은 일부에 불과하고 나머지 시간 의료진의 관찰 · 감독 없이 단순히 머무르기만 했으며 치료 내용 · 목적이 통원으로도 충분히 달성될 수 있으면 통원치료로 봐야 한다. 원장이 입원 환자에게만 하는 치료를 일부 했더라도 입원확인서가 허위가 아니라고 할 수는 없다.
4원장은 자신이 발급한 입원확인서가 보험금 청구에 쓰인다는 것을 알았다고 봄이 상당하므로 사기방조가 성립하고, 통원치료에 불과한데도 입원 요양급여비용을 청구해 받은 것은 사기다.

결론

상고기각 — 피고인들 전원 유죄 확정(사기 · 사기방조).

실무에서 보는 것

형사판결이지만 보험 실무에서 「입원」의 정의로 가장 많이 인용된다. 6시간 체류는 출발점일 뿐이고, 관찰 · 관리의 필요성과 실제 치료 내용 · 외출 · 외박 · 취침 장소로 실질을 본다.
입원일당 · 입원의료비 심사에서 보험사가 잦은 외출 · 외박, 짧은 실제 치료 시간, 통원으로 가능한 처치를 근거로 삭감 · 거절할 때 이 판결이 근거가 된다. 반대로 관찰 · 처치가 필요했다는 기록이 있으면 체류시간이 짧아도 입원으로 볼 여지가 있다.
의사가 보험 가입 여부를 묻고 입원을 권했다는 사정은 사기방조의 고의 인정 근거가 됐다. 같은 쟁점이라도 증상 · 치료 내용 등 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

형법 제347조(사기) · 제32조(종범)
보건복지부 고시 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

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