판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다2568282018. 07. 24

한 줄 결론파기환송 — 원심판결 파기환송(피보험자 승소 방향 — 암 진단비 인정).

실무 포인트약관 문언이 여러 뜻으로 읽힐 때는 고객에게 유리하게 해석된다. 같은 날 선고된 2017다285109 도 직장 유암종 사건이다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)

비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

1cm 미만 직장 유암종이 약관상 암에 해당하는가.

사실관계

1피보험자(원고)는 2001. 1. 31., 2001. 9. 22., 2007. 1. 12. 한 생명보험사와, 배우자가 1998. 9. 5. 다른 생명보험사와 원고를 피보험자로 하는 보험을 각각 맺었다. 각 약관은 「암」을 「한국표준질병 · 사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병」으로 정의하고, 별표 3에서 제3차 개정 KCD 중 C15-C26(소화기관의 악성 신생물) 등을 열거하며 제4차 개정 이후 추가된 질병도 포함한다고 정했다. 진단확정은 병리 전문의가 조직 · 혈액검사 현미경 소견으로 하되, 불가능하면 임상학적 진단도 인정했다.
2원고는 2015. 2. 11. 대장 내시경 중 직장에서 용종이 발견돼 절제술을 받았다. 병리 전문의는 「직장 유암종, 크기 0.4cm × 0.3cm, 절제면 종양 침범 없음」으로 보고했고, 주치의(임상의)는 2015. 2. 14. 「직장의 악성 신생물, C20」 진단서를 발급했다. 다른 대학병원 임상의도 2015. 4. 14. C20으로 진단했다.
3반면 진료기록감정에서는 1cm 미만 · G1 · 혈관침윤 없는 직장 신경내분비종양은 경계성 종양으로 분류해야 하고, 2014년 KCD 코딩지침서에 따르면 형태코드 8240/1, D37.5로 보는 것이 맞다는 소견이 나왔다.
4원심은 병리 전문의가 암 소견을 제시하지 않았고 감정의가 경계성 종양으로 분류했으며 여러 차수 KCD상 양성 · 악성이 불확실하다며 약관상 암이 아니라고 봤다. 원고가 상고했다.

법원의 판단

1대법원은 약관을 신의성실 원칙에 따라 목적 · 취지를 고려해 공정하고 합리적으로, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하되, 그래도 객관적으로 다의적이고 각 해석에 합리성이 있어 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 했다.
2KCD 제4편 형태분류에서 직장 유암종은 M8240/3이면 C20(악성), M8240/1이면 D37(경계성)이다. 제3차 개정(1995 시행) · 제4차 개정 KCD는 「충수를 제외한 다른 부위의 상세불명 유암종」을 크기 · 침윤 · 분화도 구분 없이 M8240/3으로, 「충수의 상세불명 유암종」만 M8240/1로 분류했다. 제7차 개정(2016 시행)은 부위 구분 없이 상세불명 유암종을 모두 M8240/3으로 분류하고 「신경내분비 종양 1등급」을 표제어로 추가했다.
3대한병리학회는 2008년 · 2012년 논문에서 1cm 미만 · G1 · 혈관침윤 없는 직장 신경내분비종양을 /1(D37)로 분류하자고 제안했고 대다수 병리 전문의가 동의했다. 이 분류체계의 합리성을 섣불리 부정할 수 없어 이를 전제로 「암」을 해석하는 것도 객관성 · 합리성이 있다. 그러나 약관은 제3차 개정 KCD의 분류기준과 용어만을 인용하고 있고, 그 기준에 충실하면 충수가 아닌 직장의 유암종은 M8240/3 · C20으로 보는 해석도 충분히 가능하며 그 해석의 객관성 · 합리성도 인정된다.
4따라서 약관의 「암」은 객관적으로 다의적이어서 뜻이 명백하지 않은 경우이므로 약관규제법 제5조 제2항의 작성자 불이익 원칙에 따라 상세불명 직장 유암종은 제3차 개정 KCD상 「소화기관의 악성 신생물」 C20으로 해석함이 상당하다. 제7차 개정 KCD에 의하더라도 이 종양은 M8240/3이 명백하다. 진단확정도, 병리 전문의의 조직검사 보고서를 토대로 임상의가 병명을 진단서에 기재했다면 약관이 말하는 병리학적 진단으로 「암」의 진단확정이 있었다고 봐야 한다. 원심은 약관 해석의 법리를 오해했다.

결론

파기환송 — 원심판결 파기환송(피보험자 승소 방향 — 암 진단비 인정).

실무에서 보는 것

약관이 특정 차수 KCD의 분류기준 · 용어만 인용하고 있으면 그 문언에 충실한 해석과 의학계의 분류 견해가 둘 다 합리적일 때 작성자 불이익 원칙이 적용된다. 「병리학회 기준으로는 경계성」이라는 감정만으로 암을 부정할 수 없다는 것이 핵심이다.
진단확정 요건은 병리 전문의의 조직검사 결과보고서 + 임상의의 진단서 조합으로 충족된다. 병리 보고서에 「암」이라는 단어가 없어도 임상의가 그 보고서를 토대로 C코드를 붙이면 병리학적 진단이다.
같은 날 선고된 2017다285109도 직장 신경내분비종양 사안이다. 다만 약관이 「병리학적 진단」 · 「행동양식 /3」 등을 명시하거나 인용 KCD 차수가 다르면 결론이 갈린다(2018다203395 참조). 계약별 약관 문언을 먼저 본다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 · 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 · 대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

직장 유암종 · 경계성종양 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

이 주제를 한 번에 정리한 글갑상선암 · 유사암(소액암) 진단비약관의 암 · 유사암 정의, 병리 진단확정, 전이암 · 재발암, 90일 면책 · 감액기간, 청구 서류

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.