세침검사 갑상선암, 수술 후 조직검사 양성이면 암 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2010-110호2010. 12. 28
한 줄 결론기각 — 미세침흡인검사의 암 소견 뒤 조직검사에서 양성신생물로 최종 진단된 경우 암 관련 보험금 지급 거절은 부당하지 않다.
실무 포인트진단 방법이 여러 개일 때 어느 것이 최종인가가 쟁점이다. 같은 갑상선 · 세침 사안이라도 최종진단이 다르면 결론이 갈린다.
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쟁점
수술 전 세침검사로 갑상선 유두암 진단을 받았으나 절제 후 최종 진단이 양성신생물(D34)인 경우 암 관련 보험금을 받을 수 있나.
사실관계
- 1피보험자는 2000. 8. 11.과 2003. 7. 8. 손해보험사의 보험 두 건(주요성인병 담보 · 암치료보험)에 가입했다. 약관은 암을 한국표준질병사인분류상 악성신생물로 정의하고, 진단확정은 해부병리 · 임상병리 전문의가 조직 · 미세침흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내려야 한다고 정했다.
- 22010. 5. 17. 대학병원 미세침흡인검사에서 갑상선 유두암 소견을 받고 7. 21.~7. 25. 갑상선절제술과 림프절 곽청술을 받았다. 그러나 7. 30. 조직검사 결과는 갑상샘 양성신생물(초자질 육주형 종양)이었다. 8. 6. 양성신생물(D34) 진단서, 8. 17. 임상적 추정 소견으로 악성신생물(C73) 진단서가 각각 발급됐고, 보험사가 9. 6. 받은 진단서는 다결절성 갑상샘종(E04.2) · 양성신생물(D34)이었다.
- 3보험사는 주요성인병 관련 보험금 510만 원은 지급하고 암 관련 보험금(분쟁금액 42,200,000원)은 거절했다. 신청인은 미세침흡인검사가 약관상 진단방법이고 오진 확률이 낮으며 암인 줄 알고 수술받았다며 제2010-55호 결정을 근거로 지급을 구했다.
위원회의 판단
- 1상법 제727조의 “보험계약의 정하는 바에 따라”는 약관이 정한 지급의무를 뜻한다. 두 계약 모두 암 관련 보험금 지급사유를 한국표준질병사인분류상 악성신생물에 한정하고 있고, 피보험자의 최종 진단명은 양성신생물(D34)과 다결절성 갑상샘종(E04.2)이다. 암의 진단확정은 환자가 자신의 질병을 암으로 인식했는지와 무관하게 의학적 판단을 전제로 하며, 지급사유를 한정하기 위한 약관의 의미를 확장할 수 없다.
- 22002. 6. 28. 감독업무시행세칙 개정으로 미세침흡인검사가 약관상 암 진단확정 방법에 포함된 것은 사실이나, 이는 미세침흡인검사의 갑상선암 진단이 수술 등 치료 종결 뒤에도 최종적으로 갑상선암의 연속선상에 있을 때 가능하다. 약관이 미세침흡인검사 · 조직검사 · 혈액검사를 예시한 것은 검사 유형을 든 것이지 정밀도의 우선순위를 둔 것이 아니지만, 같은 갑상선암에 대한 “미세침 유두암 → 수술 → 조직검사 양성 → 최종 양성” 과정에서 검사 오류가 입증되지 않는 한 최종진단 소견을 달리 해석할 수 없다. 신청인도 최종 진단 결과를 인정하고 있다.
- 3제2010-55호는 미세침흡인검사 결과가 암 진단확정일을 정하는 기준이 된 사안이어서 이 사건과 동일하게 해석될 수 없다.
결론
기각 — 미세침흡인검사의 암 소견 뒤 조직검사에서 양성신생물로 최종 진단된 경우 암 관련 보험금 지급 거절은 부당하지 않다.
실무에서 보는 것
- 진단 방법이 여러 개일 때 “어느 것이 최종인가”가 쟁점이다. 미세침흡인검사가 약관상 진단방법으로 인정되더라도 뒤의 조직검사가 양성이면 보험사고인 암이 아니다. 대법원 2018다203395(병리상 양성이면 암 아님)와 같은 방향이다.
- 반대로 미세침흡인검사 결과와 최종 진단이 일치하는 갑상선암에서는 미세침 보고일이 진단확정일이 된다(제2010-55호). 같은 갑상선 · 미세침 사안이라도 최종진단이 다르면 결론이 갈린다.
- 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 검사 과정의 오류를 입증하면 달리 볼 여지를 위원회가 남겨 두었다.
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