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무증상 소혈관 허혈병변은 뇌경색증(I63) 아님

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금융감독원 분쟁조정 제2011-53호2011. 09. 27

한 줄 결론기각 — 무증상 소혈관 허혈병변은 약관의 뇌졸중(뇌경색증 I63) 진단급여금 대상이 아니므로 지급 거절은 약관에 위배되지 않는다.

실무 포인트뇌혈관 진단비에서 영상 소견만 있고 증상이 없는 사례는 코드 부여 자체가 다퉈진다. 진단서 코드와 판독지 문구를 함께 봐야 한다.

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쟁점

두통으로 찍은 MRI 에서 2005년과 변화 없는 다발성 소혈관 허혈병변이 보이고 신경학적 결손이 없는 경우 뇌졸중 진단급여금 대상인가.

사실관계

11999. 11. 10. 뇌졸중 진단급여금(2,000만 원)이 있는 건강보험에 가입했다. 약관 제12조는 뇌졸중을 심질환 · 뇌혈관질환 분류표의 I60~I63 · I65~I66 으로 정하고, 진단확정은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 함께 CT · MRI · 뇌혈관조영술 · PET · SPECT · 뇌척수액검사 등을 기초로 내리도록 정했다.
2피보험자는 2005. 12. 22. 두통으로 MRI · MRA 를 찍어 경도의 다발성 소혈관 허혈병변이 관찰됐고 2006. 9. 18.까지 3회 추적했다. 2011. 2. 14. 두통으로 다시 찍은 MRI · MRA 는 2005년과 변화가 없다는 소견이었다. 2011. 2. 22. 상세불명의 뇌경색증(I63.9) · 상세불명의 편두통(G43.9) 진단서(임상적 추정, "뇌 MRI 에서 소동맥 경색증 소견")를 받았다.
32011. 2. 28. 청구하자 보험회사는 2011. 3. 31. 의료자문(기타 뇌혈관질환 I67 · 편두통 G43)을 이유로 거절했고, 조정 신청 뒤 2011. 4. 26. 2차 자문에서는 뇌 소혈관질환(I69)으로 나왔다.

위원회의 판단

1약관상 뇌졸중 진단은 병력 · 신경학적 검진과 함께 MRI 등을 기초로 해야 하는데, 2011년 MRI · MRA 는 2005년과 변화 없는 경도의 다발성 소혈관 허혈병변이어서 이를 기초로 뇌경색증이 진단됐다고 보기 어렵다.
2진단서를 발행한 담당의사 면담 결과, 피보험자는 뇌경색 흔적만 있고 신경학적 결손이 없는 무증상성 뇌경색으로 현재 두통과 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 그 연령대에서 MRI 를 찍으면 누구나 나올 수 있는 병변이며, 진구성 뇌경색은 증상이 있는 경우 부여하므로 진구성 뇌경색으로도 볼 수 없다고 했다.
3전문위원 자문 — 주 증상이 두통이고 신경학적 검사에 이상이 없으며, 병변은 고혈압 · 당뇨 · 고령에서 주로 생기는 소혈관 이상에 의한 뇌 심부의 허혈성 변화로 보여 뇌경색증(I63)에 해당하지 않고, 발생 시기가 불분명한 비특이적 소혈관성 뇌혈관질환으로 상세불명의 뇌혈관질환(I67.9)이 가장 근접한 병명이다.
4대법원 2003다53022 는 신경증상이 잔존하는 진구성 뇌경색도 약관상 뇌경색증(I63)이 아니라 대뇌경색증 후유증(I69.3)이라고 했으므로, 그보다 경미한 무증상 뇌경색을 I63 으로 보기는 더 어렵다.

결론

기각 — 무증상 소혈관 허혈병변은 약관의 뇌졸중(뇌경색증 I63) 진단급여금 대상이 아니므로 지급 거절은 약관에 위배되지 않는다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

뇌혈관 진단비에서 영상 소견만 있고 증상이 없는 사례는 코드 부여 자체가 다퉈진다. 약관이 "병력 · 신경학적 검진과 함께" 영상검사를 기초로 하도록 정하고 있으면, 신경학적 결손 없는 무증상 병변에 붙은 I63 코드는 약관상 진단확정으로 인정되기 어렵다.
진단서 코드(I63.9)보다 판독지 문구("변화 없음", "소혈관 허혈병변")와 발행 의사의 실제 견해가 더 무겁게 쓰였다. 진단서와 판독지를 함께 확보해야 한다.
당시 약관 기준 — 현행 뇌혈관질환 진단비는 I60~I69 전체를 담보하는 상품도 있어 같은 소견이라도 결론이 갈린다. 담보 범위 코드부터 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제12조(뇌졸중의 정의 및 진단확정) · 제19조(보험금의 지급사유) · 별표6 심질환 · 뇌혈관질환 분류표
대법원 2003다53022 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-53호

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