판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

치료받지 않은 유방암 진단 미고지, 뚜렷한 사기의사 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2013-26호2013. 09. 24

한 줄 결론인용 — 달리 반증이 없는 한 보험회사는 약관이 정한 사망보험금 전액을 지급해야 한다.

실무 포인트사기 취소는 고지의무 위반보다 훨씬 엄격하다. TM 계약은 스크립트가 아니라 실제 녹취에서 무엇을 물었는지가 결정적 증거다.

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쟁점

영상검사로 유방암 진단(조직검사 권유)만 받고 치료 없이 TM 보험에 가입한 뒤 사망했을 때, 약관의 사기에 의한 계약(취소)에 해당하는가.

사실관계

1피보험자(계약자 겸 피보험자, 신청인의 배우자)는 2008. 1. 14. 영상의학과에서 유방촬영술과 초음파 검사를 받았고, 판독 결과 유방암 진단으로 조직검사를 권유받았다. 조직검사나 치료는 받지 않았다.
22009. 8. 13. 전화(TM)로 생명보험회사의 보험에 가입했다. 약관 제29조는 보장개시일부터 2년(진단계약의 질병은 1년)이 지나면 민법 제110조의 취소권을 행사하지 않되, 대리진단 · 약물복용으로 진단절차 통과, 진단서 위 · 변조, 청약일 이전 암 또는 에이즈 진단확정을 숨기고 가입한 등 "뚜렷한 사기 의사"로 계약이 성립했음을 회사가 증명하면 보장개시일부터 5년 이내에 취소할 수 있다고 정했다.
3피보험자는 2010. 3. 23. 뼈 · 골수의 속발성 악성신생물과 유방의 악성신생물 진단으로 입원 · 항암치료를 받았고 2012. 3. 7. 유방암으로 사망했다. 유족이 2012. 3. 15. 사망보험금 3천만 원을 청구하자 보험회사는 손해사정 뒤 2012. 5. 25. 가입 전 침윤성 유방암 진단을 숨긴 것이 뚜렷한 사기 의사에 해당한다며 계약을 취소했다.

위원회의 판단

1약관 제29조는 민법의 사기 취소와 달리 취소 사유를 "뚜렷한 사기 의사"로 제한하고 그 예를 열거한다. 법원은 이 사유들이 한정적 열거인지 예시인지 다툼이 있더라도 예시라고 볼 때조차 고객유리해석 원칙에 비추어 고지의무 위반이 암 · 에이즈 진단확정을 숨긴 것과 동등하게 취급될 정도의 뚜렷한 사기행위라고 단정하기 어렵다고 판시했다(서울고등법원 2012. 6. 28. 선고 2012나9937 판결). 따라서 약관상 뚜렷한 사기 의사는 민법상 사기보다 제한적 · 엄격하게 판단해야 하고, 이것이 작성자 불이익 · 동종제한의 원칙에도 맞는다.
2이 약관에는 암의 진단확정 규정이 따로 없으나 대부분의 암 약관은 병리 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 진단확정하도록 정한다. 피보험자의 유방암 진단은 영상의학과 전문의가 촬영술 · 초음파 결과로 판단한 것이고 조직검사를 권유받은 상태였으므로 약관상 "암의 진단확정"으로 인정하기 곤란하다.
3설령 진단확정으로 보더라도 사기 취소에는 보험회사를 기망해 착오에 빠뜨리고 승낙하게 하려는 고의가 입증돼야 한다. TM 표준 스크립트에는 5년 이내 암 등의 "진단이나 치료"를 물었지만, 실제 계약 녹취록에서는 "암이나 백혈병 … 에 의해서 치료받으신 적 없으신거죠?"라고만 물어 암 진단 사실은 묻지 않았다. 진단 후 치료를 받지 않은 피보험자가 묻지도 않은 사항을 알리지 않았다는 이유만으로 뚜렷한 사기 의사가 있었다고 단정하기 어렵다.
4보험회사가 원용한 제2001-38호 결정(해약 취소 뒤 간암 의증 미고지를 사기로 본 사안)은 약관 조문이 없어 민법으로 판단한 것이어서 약관상 뚜렷한 사기 의사를 다루는 이 사건과 쟁점이 다르다.

결론

인용 — 달리 반증이 없는 한 보험회사는 약관이 정한 사망보험금 전액을 지급해야 한다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

사기 취소는 고지의무 위반보다 훨씬 엄격하다. 해지 제척기간(2년)이 지난 뒤 보험회사가 꺼내는 "뚜렷한 사기 의사" 취소는 회사가 증명해야 하고, 약관이 든 예(암 · 에이즈 진단확정을 숨김)와 같은 수준이어야 한다.
영상검사 소견만으로는 약관상 암의 진단확정이 아니다. 무엇을 "진단"으로 볼지는 약관의 진단확정 정의로 가른다.
TM 계약은 스크립트가 아니라 실제 녹취에서 무엇을 물었는지가 결정적 증거다. 청구 단계에서 녹취록을 확보해 질문 문언을 확인한다. 2013년 결정으로 당시 약관 기준이다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 보험약관 제27조(계약전 알릴의무), 제28조(계약전 알릴의무 위반의 효과), 제29조(계약취소권의 행사제한)
민법 제110조(사기, 강박에 의한 의사표시)
서울고등법원 2012. 6. 28. 선고 2012나9937 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2013-26호

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