판례 · 결정례금감원 분쟁조정뇌 · 심장 진단비

파킨슨병 환자의 경도 경동맥 협착, 뇌졸중 진단급여금 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2015-12호2015. 04. 28

한 줄 결론인용 — 보험사는 뇌졸중 진단급여금 10,000,000원을 지급하라.

실무 포인트진단비는 약관이 정한 검사 방법으로 해당 코드가 진단됐는가로 본다. 다만 이 건은 I65 가 뇌졸중 분류표에 포함된 약관이었다. 분류표 범위가 상품마다 다르다.

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쟁점

주 진단은 파킨슨병이고 MRI/MRA 에서 경동맥 협착(I65.2)이 부진단으로 기재된 경우 뇌졸중 진단비를 지급하나.

사실관계

1신청인은 2000. 5. 3. 어머니를 피보험자로 건강보험에 가입했다. 약관 제12조는 "뇌졸중"을 별표 6(제3차 KCD 기준 심질환 · 뇌혈관질환 분류표)의 대뇌혈관질환 중 뇌졸중으로 분류되는 질병(I60~63, I65~66)으로 정의하고, 진단확정은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 함께 CT · MRI · 뇌혈관조영술 · PET · SPECT · 뇌척수액검사 등을 기초로 내려야 한다고 정했다. 뇌졸중 진단급여금은 가입금액의 100%인 1,000만원이다.
2피보험자는 2년 전부터 우측 팔다리가 떨리고 행동이 느려져 2015. 1. 6.~1. 13. 대학병원에 입원해 1. 8. 뇌 MRI · MRA를 받았고, 1. 13. 파킨슨병(G20) · 대뇌죽상경화증(I67.2) · 목동맥(경동맥)의 협착(I65.2)으로 진단서가 발급됐다.
32015. 1. 21. 청구하자 보험사는 2. 10. 주치의 진료확인서(경동맥 협착 30% 정도, 정확한 진단명은 파킨슨병)를 근거로 협착이 경미하고 주 진단이 아니어서 증상이 협착으로 생겼다고 보기 어렵다며 2. 14. 진단급여금을 거절하고 입원급여금 125,000원만 지급했다.

위원회의 판단

1일반적으로 "대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착(I65)"은 뇌졸중으로 분류되지 않으나, 이 약관은 I60~63과 I65~66을 뇌졸중으로 정의하고 있어 I65가 약관상 뇌졸중에 포함된다(2001년 이후 유사 상품은 뇌출혈 · 뇌경색 I60~63으로 범위를 바꿨다).
2약관은 뇌졸중의 정의와 진단확정 방법만 정할 뿐 주 진단명일 것을 요구하지 않으므로 주 진단이 아니라는 이유로 지급하지 않는 것은 문리 해석을 넘어선다. 병의 경중이나 치료 여부에 따라 지급을 달리 정한 바도 없고, 실손이 아닌 정액 진단급부 상품이므로 경중 · 치료 여부로 지급 여부를 판단할 사안이 아니다.
32015. 1. 13. 진단서에 파킨슨병과 함께 경동맥의 협착(I65.2)이 최종 병명으로 기재되어 있고 진료기록상 MRI · MRA에서 경도의 경동맥 협착 소견이 있으므로 약관이 정한 방법으로 뇌졸중 진단확정이 있었다. 진료확인서에 정확한 진단명이 파킨슨병만 적혀 있어도 검사결과란에 양측 경동맥 협착 30% 소견이 함께 있으므로 I65.2 진단확정을 부인하는 내용으로 보기 어렵다.

결론

인용 — 보험사는 뇌졸중 진단급여금 10,000,000원을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

진단비는 약관이 정한 검사 방법으로 해당 코드가 진단됐는가로 본다. 주 진단 · 부 진단의 구분이나 협착 정도(30%)는 지급 요건이 아니었다.
이 사건은 I65 가 뇌졸중 분류표에 들어 있던 옛 약관(2000년 가입)이라서 가능했던 결론이다. 2001년 이후 상품 다수는 I60~63 만 담보하므로 같은 소견이라도 결론이 갈린다 — 분류표 범위부터 확인한다(fss-2011-53 은 I63 요건에서 반대 결론).
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

약관 제12조(뇌졸중의 정의 및 진단확정) · 별표 6(제3차 한국표준질병사인분류 기준)
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2015-12호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.