판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

잔존암 의심 재수술에서 암 미발견, 암수술비 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2015-21호2015. 11. 24

한 줄 결론인용 — 암수술비 5,000,000원을 지급하라.

실무 포인트수술 결과 암이 없었으니 암수술이 아니라는 논리는 약관 해석 한계를 넘는다. 단, 확진 전 단순 확인 · 예방 목적 수술은 다르다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 500만원 · 인정 500만원

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쟁점

결장암 내시경 절제 후 잔존암 가능성으로 대장절제술을 받았는데 조직검사에서 암이 발견되지 않았다면 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술인가.

사실관계

1신청인은 2000. 10. 26. 생명보험사의 종합보험에 가입했다. 약관 제19조 제4호는 암으로 진단확정되고 “그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때” 암수술비를 지급한다고 정했다.
22014. 12. 11. 결장의 악성신생물(C18.9)로 입원해 내시경적 점막하 박리술을 받았고, 12. 16. 조직검사에서 2.5cm×1.8cm, 점막하 침윤 약 1mm의 선암종(pT1b)으로 암이 확정됐다. 보험사는 암진단비 2,000만 원, 암수술비 500만 원, 암입원비를 지급했다.
32015. 4. 8. 잔존암 가능성을 이유로 직장암(C20) 진단하에 대학병원에 입원해 4. 9. 복강경하 저위전방절제술을 받았으나 4. 16. 조직검사에서 잔존암이 발견되지 않았다. 병원 진료확인서는 잔존암 가능성이 10% 정도로 수술이 필요한 상황이었다고, 진단서는 “근치적 절제술” 목적의 2차 수술이었다고 적었다. 보험사는 암입원비(70만 원)는 지급했으나 암수술비 500만 원은 거절했다.

위원회의 판단

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다(2008다81633). “암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술”은 문언상 수술의 시행 목적에 관한 것이지 시행 결과에 관한 것이 아니므로, 결과적으로 종양이 발견된 경우만 포함된다고 해석하면 약관 해석의 한계를 넘고 계약자에게 불리한 해석이 된다. 지급 여부는 실제 수술의 시행 목적으로 판단하고 결과의 종양 유무로 달리 정할 것은 아니다.
2“암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”은 암을 제거하거나 증식을 억제하기 위한 수술, 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함하되 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 포함하지 않으며(2010다40543), 다만 암의 직접 치료에 필수불가결한 것은 포함한다(서울고법 2011나11377). 따라서 면역 · 보존적 치료나 후유증 · 합병증 치료만이 목적인 경우, 암 진단 없이 단순히 암 여부를 확인하거나 예방만이 목적인 경우는 제외된다.
3점막하 침윤이 있는 중등도 분화 암은 내시경 절제 후에도 잔존암 가능성이 10% 정도이고 암세포가 직장 절제면에 근접해 대장절제술이 필요한 상황이었다. 이미 확진된 신청인이 의사 권유로 받은 이 수술은 의료 경험칙상 필요한 수술로서 단순 확인 · 예방이 아니라 혹시 있을 암세포의 제거를 목적으로 시행된 것이다.

결론

인용 — 암수술비 5,000,000원을 지급하라.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

“수술 결과 암이 없었으니 암수술이 아니다”라는 논리는 약관 해석의 한계를 넘는다. 확진 뒤 의사 권유로 받은 근치적 절제술은 결과와 무관하게 암 직접치료 수술이다.
반대로 확진 전 단순 확인 · 예방 목적 수술은 다르다. 진료확인서에 “잔존암 가능성 · 수술 필요성”이 명시된 점이 결정적이었다. 전이성 유방암의 난소절제술(제2021-21호), 합병증 수술(제2010-19호)과 경계를 함께 본다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 사실관계(수술 목적을 보여주는 의무기록)가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 종합보험 약관 제19조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호 · 별표 1 보험금 지급기준표
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 · 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 · 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2015-21호

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