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판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

도수치료 22회 추가분, 질병 치료로 인정하기 어려움

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-12호2016. 05. 24

한 줄 결론기각 — 추가 22회 도수치료는 약관상 질병으로 인한 통원 치료에 해당한다고 보기 어렵다.

실무 포인트도수치료 분쟁의 판단축은 횟수 자체가 아니라 진단의 객관적 근거와 치료효과 평가 기록이다.

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쟁점

경추통 진단으로 19회 도수치료를 받은 뒤 같은 증상으로 22회를 더 받은 것이 약관의 질병으로 인한 통원 치료인가.

사실관계

  • 1신청인은 실손의료비보장특약(질병통원형)에 가입해 있었다. 약관 제3조는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우 외래 · 처방조제비를 보상한다고 정했다.
  • 2신청인은 2015. 8. 29.~10. 6. 경추간판 장애로 인한 경추통(M54.22) · 경추 염좌(S13.4) 진단으로 도수치료 19회를 받았고, 보험회사는 2015. 10. 6. 997,700원을 지급했다.
  • 3이어 2015. 10. 7.~12. 23. 같은 진단명 · 증상으로 도수치료 22회를 더 받고 2,476,000원을 청구했으나, 보험회사는 2016. 1. 27. 추가분은 질병 치료가 아니라 체형교정 · 외형개선 또는 예방 목적이라며 거절했다.

위원회의 판단

  • 1도수치료는 약물 · 수술 없이 시술자의 손으로 자세를 교정하고 통증을 완화하는 치료로, 통증완화 효과는 있으나 의학적 근거가 제한돼 대상 · 방법 · 기간이 정립돼야 한다는 의료계 의견이 있다.
  • 2약관의 보장 대상 질병은 진단의 기초가 된 병력 · 객관적 검사결과가 충분하거나 그에 기초한 진단이 일반 의료기준에 맞는 객관적 사정이 있어야 하고, 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위여야 한다.
  • 3전문위원 자문 결과 — ① 진료기록에 환자의 증상 · 통증 호소만 있고 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 충분하다는 사정이 없으며, 장기간 도수치료를 했는데도 호전 등 치료효과 평가가 없다. ② 반복 도수치료가 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선하거나 병변을 호전시킨다는 객관적 의학적 증거가 없다. ③ 신청인의 질병 상태에 필요한 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다는 소견이 있다.

결론

기각 — 추가 22회 도수치료는 약관상 질병으로 인한 통원 치료에 해당한다고 보기 어렵다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 도수치료 분쟁의 판단축은 횟수 자체가 아니라 진단의 객관적 근거(영상 · 검사)와 치료효과 평가 기록이다. 진료기록에 통증 호소만 있으면 불리하다.
  • 이 결정 뒤 2017년 이후 실손 표준약관은 도수치료를 별도 특약 · 횟수 제한 구조로 바꾸었다. 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.
  • 같은 쟁점이라도 진단명 · 검사 결과 · 치료 경과 기록이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

  • 실손의료비보장특약(갱신형) 질병통원형 제3조(보상내용)

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