판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

부활 계약의 암진단비 50% 감액은 부당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-13호2016. 05. 24

한 줄 결론인용 — 부활일을 기산점으로 한 50% 감액은 부당하므로 암진단급여금 전액을 지급하라.

실무 포인트부활 시 다시 적용되는 것(면책기간)과 아닌 것(감액기간)을 약관 문언으로 가른다. 지급 제한 사항은 설명의무 대상이라는 점이 같이 작동했다.

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쟁점

실효 후 부활한 암 특약에서 부활일 기준 1년 미만 진단이라며 진단비를 절반만 지급할 수 있나.

사실관계

1신청인은 자신을 피보험자로 하는 보험 2건(장기상해보험 · 건강보험)에 암진단특약을 붙여 가입했고, 특약은 2009. 7. 14.과 2010. 5. 10. 각 1차 자동갱신됐다. 보험료 미납으로 2013. 6. 1.과 2013. 9. 1. 각 실효됐다가 2014. 2. 26. 두 건 모두 부활을 신청했다.
2신청인은 2014. 7. 15. 난소암 진단을 받고 2014. 7. 28. 암진단급여금(각 1,000만 원)을 청구했으나, 보험회사는 2014. 8. 10. 부활일부터 1년 미만 진단이라며 50%만 지급했다.
3특약 약관은 부활 시 보장개시일에 관해 제3조(암 책임개시일은 최초계약에 한해 계약일부터 90일이 지난 날의 다음날)를 준용한다고만 정했고, 지급기준표에는 갱신계약은 1년 미만이라도 감액하지 않는다고 적혀 있었다. 부활 시 감액기간 준용 규정은 없었다.

위원회의 판단

1부활 조항의 취지(신계약 체결 시 연령 증가로 인상된 보험료 부담 회피)에 비추어 부활은 해지된 종전 계약이 효력을 회복하는 것이지 별개의 신계약 체결이 아니다(제2011-60호).
2약관은 부활 시 암 책임개시일(90일)은 준용한다고 명시했으나 보험금 감액기간의 준용은 정하지 않았다. 따라서 부활 시에는 90일 보장개시 규정만 적용되고 감액기간은 적용되지 않는다고 보는 것이 문언에 맞는 해석이다.
3보험금 감액지급 같은 지급제한 사항은 부활 청약 여부를 정하는 중요한 사항으로 설명의무 대상이다. 청약서 · 청약녹취 · 부활청약서 · 부활녹취 어디에도 감액기간 설명이 없고 보험회사도 입증하지 못하므로, 설령 부활 시 감액기간이 새로 적용된다고 보더라도 이를 계약 내용으로 주장할 수 없다.

결론

인용 — 부활일을 기산점으로 한 50% 감액은 부당하므로 암진단급여금 전액을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부활 시 다시 적용되는 것(면책기간 90일)과 아닌 것(1년 감액기간)을 약관 문언으로 가른다. 부활 조항이 무엇을 준용하는지 조문을 직접 본다.
지급제한 사항은 설명의무 대상이라는 점이 함께 작동했다. 부활 청약 녹취를 확인한다.
같은 쟁점이라도 부활 시 감액기간 준용을 명시한 약관이면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

암진단특약 약관 제3조(특약의 보장개시일) · 제11조(부활) · 별표1 보험금지급기준표
상법 제638조의3 · 약관의 규제에 관한 법률 제3조
금융분쟁조정위원회 제2011-60호

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