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허혈성심질환 진단비 수령 뒤 갱신 담보의 2회차 청구

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2017-18호2017. 11. 14

한 줄 결론일부 인용 — 갱신형(보험기간 5년) 허혈성심질환진단비 관련 보험금은 지급하되, 비갱신형(80세) 담보와 연령 구간별 재보장 주장은 받아들이지 않음.

실무 포인트진단비 담보 갱신 관리 실패는 보험사 부담으로 돌아간다. 보험사가 이미 아는 사실은 고지의무 대상이 아니라는 점도 함께 확인됐다.

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쟁점

2011년 진단비 수령으로 지급책임이 소멸했어야 할 갱신형 담보를 보험사가 계속 갱신하고 보험료를 받았다면, 2017년 새 진단에 다시 지급해야 하나.

사실관계

1신청인은 2005. 7. 6. 손해보험사와 만기 2037. 7. 6.의 보험을 맺으며 보장계약 자동갱신 특약을 포함했다. 허혈성심질환진단비A 담보는 보험기간 80세(비갱신형, 2천만 원)와 보험기간 5년(갱신형, 2천만 원) 두 건이었다. 특약은 「보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 진단확정된 경우」 1회에 한해 지급하고, 지급하면 회사의 보상책임이 소멸한다고 정했다.
2피보험자는 2011. 11. 4. 불안정 협심증(I20) 진단으로 관상동맥 성형술 · 스텐트 삽입술을 받았고, 신청인은 2013. 12. 23. 두 담보의 보험금 4천만 원을 받았다. 그런데 보험사는 2015. 7. 6. 갱신형 담보를 포함해 계약이 자동 갱신됐다고 안내했고 인상된 보험료를 계속 받았다.
32017. 2. 2. 불안정 협심증 재진단으로 성형술 · 스텐트 삽입술을 다시 받았고, 신청인이 두 담보 4천만 원을 청구하자 보험사는 2013년 지급으로 보상책임이 소멸했다며 거절했다. 신청인은 설계사가 준 출력물의 「15~60세 1차 보장, 61~80세 재보장」 표기를 근거로 재보장을 주장했다.

위원회의 판단

1출력물 — 신청인이 낸 문서는 「보상 한도 조회」 화면 인쇄물로 보험증권과 양식이 다르고, 보험증권이라 해도 그 기재만으로 계약 내용이 확정되지 않는다. 청약서 · 약관 어디에도 연령 구간별 재보장 취지의 내용이 없고, 출력물에는 재보장이 될 수 없는 사망 담보도 같은 구간 표기가 있으며, 2017년 진단 당시 피보험자가 만 59세(보험나이 60세)여서 신청인 주장대로 해석해도 재보장 대상이 아니다.
2비갱신형 담보 — 증권 · 청약서상 보험기간이 80세로 같으므로 2011년 최초 진단에 대한 지급으로 보상책임이 소멸했다.
3갱신형 담보 — 증권의 「5년갱신(80세)」 표기는 보험기간을 80세로 볼지 5년으로 볼지 불분명하나, 자동갱신 특약이 「보험의 계약기간」을 80세로 두고 5년의 「보험기간」을 설정한 문언 구조, 청약서에 보험기간 「5년」이 명시된 점, 2010년 · 2015년 계약변경확인서로 갱신을 안내하고 보험료를 인상한 점에 비추어 보험기간은 5년이다. 대법원(94다60332)도 기간보험의 갱신계약을 별개의 새 계약으로 본다.
4따라서 2017년 진단은 2015. 7. 6.~2020. 7. 6.로 갱신된 갱신형 담보의 「보험기간 중 최초의」 허혈성심질환 진단이다. 특약 제6조는 보상책임의 소멸만 정하고 계약 소멸은 정하지 않으며 보통약관 제7조도 둘을 구분하고, 자동갱신 특약은 보상책임이 소멸한 담보의 갱신을 금지하지 않는다. 보험사는 2013년 청구로 지급책임 소멸을 알고도 5년 넘게 보험료를 받아 갱신됐다는 신뢰를 줬다. 허혈성심질환은 여러 질환을 포괄하고 두 진단 사이에 치료 · 수술이 전혀 없어 단일 보험사고로 보기 어려우며, 이미 보험사가 아는 2011년 진단은 고지의무 대상이 아니다.

결론

일부 인용 — 갱신형(보험기간 5년) 허혈성심질환진단비 관련 보험금은 지급하되, 비갱신형(80세) 담보와 연령 구간별 재보장 주장은 받아들이지 않음.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

갱신형 진단비 담보는 갱신마다 새 보험기간이 시작되므로 「보험기간 중 최초 진단」 요건이 다시 살아날 수 있다. 진단비 지급 뒤 보험사가 담보를 소멸시키지 않고 갱신 · 보험료 수령을 계속했다면 그 부담은 보험사에 돌아간다.
비갱신형은 한 번 지급되면 끝이다. 같은 진단명이라도 담보의 갱신 여부에 따라 결론이 갈리고, 두 진단 사이에 치료 · 수술이 없었다는 사실이 「별개 사고」 판단의 근거가 됐다.
설계사가 준 「보상한도 조회」 출력물은 증권도 안내장도 아니어서 계약 내용이 되지 않았다. 계약 내용을 다투려면 청약서 · 증권 · 약관 문언으로 해야 한다.

근거 조문 · 참조 판례

허혈성심질환진단비 특별약관 제1조 제1항(지급사유) · 제6조(보상책임의 소멸) · 보장계약 자동갱신 특별약관 제2조 · 제5조 · 보통약관 제7조(계약의 소멸) · 제41조(보험안내장과 약관이 다른 경우)
상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과) · 제651조
대법원 2003. 4. 25. 선고 2002다64520 판결 · 대법원 2015. 11. 17. 선고 2014다81452 판결 · 대법원 1996. 10. 11. 선고 94다60332 판결 · 대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2017-18호

이 주제를 한 번에 정리한 글급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비I20~I25 담보 차이, 진단 요건, 협심증, 돌연사 부검, 스텐트 수술비, 청구 서류

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.