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급성심장사 부검 결과로 급성심근경색 진단비 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2017-3호2017. 03. 14

한 줄 결론인용 — 부검감정서가 급성심근경색을 확정적으로 진단하고 있으므로 급성심근경색증 진단비를 지급하라.

실무 포인트돌연사 진단비는 부검감정서 문구가 전부다. 동맥경화 소견 없이 가능성만 적힌 다른 결정례는 불인정이었다.

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쟁점

국과수 부검감정서에 고도의 관상동맥경화증(급성심근경색 가능성 포함)으로 적힌 경우 약관의 급성심근경색 진단확정으로 볼 수 있나.

사실관계

1피보험자는 2011. 3. 26. 자신을 계약자 겸 피보험자, 사망 시 수익자를 법정상속인으로 하는 보험에 가입했다. 약관 제3조 제2항 전문은 급성심근경색증 진단을 ‘병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로’ 하도록 하고, 후문은 ‘피보험자가 사망하여 위 방법을 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있다’고 정했다.
22016. 5. 16. 19:30경 가족과 통닭과 술을 먹고 22:30경 잠들었다가 다음날 7:10경 안방 화장실 앞에서 엎드려 쓰러진 채 발견돼 사망했다. 시체검안서의 사망 추정시각은 2016. 5. 17. 00:00~02:02, 직접사인은 급성 심장사(추정)였다.
32016. 6. 9.자 국립과학수사연구원 부검감정서는 심장동맥에 고도(75~80% 폐쇄)의 심장동맥경화증이 있어 갑작스러운 심장 이상으로 사망할 수 있다고 설명하고 사인을 ‘고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)’으로 판단했으며, 참고사항에 심근경색 진단은 할 수 없으나 일어났을 가능성이 충분해 같은 범주의 심장질환으로 받아들이는 것이 합리적이라고 적었다.
4배우자(신청인)가 급성심근경색증 진단비 30,000,000원을 청구했으나 보험회사는 생전 치료 내역이 없고 부검 결과도 동맥경화증 소견뿐이어서 약관의 ‘진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명하는 문서화된 기록’이 없다며 거절했다.

위원회의 판단

1후문의 ‘진단’은 전문의 진단방법(심전도 등) 외의 진단을 뜻한다. 같은 의미라면 ‘그 방법을 기초로 할 수 없는 경우에는 그 방법에 의한다’는 불합리한 해석이 된다. 또 ‘진단’은 계속적 개념이 아니어서 ‘진단받고 있다’는 표현이 성립하지 않고, 생존자가 의학적 가치가 희박한 전문 외 진단을 받아둘 이유도 없으므로, 사망 전에 어떤 형태로든 진단이 있어야만 후문이 적용된다고 제한해석하는 것은 타당하지 않다. 후문은 사망해 전문의 진단방법을 쓸 수 없을 때 전문 외 진단으로 사인을 급성심근경색으로 규명하는 경우를 포함한다.
2법의학 자문에 따르면 진단은 사망한 사람에게도 실시하며(사망진단서), 부검과 검안도 사망을 초래한 질병 · 병적 상태 · 손상을 판단하는 진단행위다. 약관 어디에도 진단이 생존자만 대상으로 한다는 명시가 없고, 오히려 후문(사망한 경우)에 ‘진단’을 병립시켜 사망자 사인 확인이 진단의 일종임을 내포한다.
3부검은 사인을 확인하는 신뢰도 높은 검진방법이어서 후문의 진단에 해당하되, 부검감정서의 내용에 따라 급성심근경색 진단인지 평가가 달라진다. 법원도 부검을 급성심근경색 돌연사의 정확한 진단방법으로 보아 왔고(서울고법 2012나73549 등), 대법원(2010다12241)은 사인이 불분명하면 부검으로 사인을 밝히는 것이 기본적 증명 과정이라고 했다.
4이 건 부검감정서는 75~80% 폐쇄의 고도 심장동맥경화증을 사인으로 판단했고, 법의학 교수 자문은 급성심근경색은 부검으로도 혈전 · 미세 형태 변화를 완벽히 찾기 어려워 ‘가능성’으로 표현하는 것이 통상이며 이 건의 ‘고도의 심장동맥경화증’ 기재는 급성심근경색증과 거의 동의어로 봐도 무방해 부검으로 진단이 최종 · 확정적으로 이루어진 것이라고 회신했다. 부검을 하고도 부정된 종전 결정례(2012-12호)는 부검감정서에 동맥경화증 진단이 없고 관상동맥 전폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없던 경우라 이 건과 다르다.

결론

인용 — 부검감정서가 급성심근경색을 확정적으로 진단하고 있으므로 급성심근경색증 진단비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

돌연사 진단비는 부검감정서의 문구가 사실상 전부다. ‘고도의 관상동맥경화(75~80% 폐쇄) + 급성심근경색 가능성’이면 인정됐고, 동맥경화 소견 없이 가능성만 적힌 결정례(fss-2012-12)는 부정됐다. 검안서의 ‘추정’만 있고 부검이 없으면 더 어렵다.
약관 후문의 ‘진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명하는 문서화된 기록’을 생전 기록으로만 읽는 보험회사 논리를 배척했다. 부검 · 검안도 진단이라는 법의학적 해석이 근거였다.
사인이 불분명한 급사에서 유족이 부검을 거부하면 입증 불이익이 돌아온다(2010다12241 · fss-2013-14). 부검 여부와 감정서 문구가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험약관 제3조 제2항(급성심근경색증의 진단확정 — 전문 · 후문)
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결 · 서울고등법원 2013. 1. 18. 선고 2012나73549 판결
금융분쟁조정위원회 결정 제2012-12호

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2017-3호

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