판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

암 치료 후 요양병원 입원, 암의 직접 치료 목적 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2018-15호2018. 10. 04

한 줄 결론기각 — 2017. 7. 13.~11. 30. 입원은 암의 치료를 위한 입원이 아니라 후유증 · 합병증 치료 입원이다.

실무 포인트요양병원 암입원 분쟁의 판단축은 항암치료와의 연결성이다. 재발 · 전이 소견, 입원 시점 증상, 입원 중 실제 시행 치료 세 가지를 본다.

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쟁점

항암 종료 1년 8개월 뒤 재발 소견 없이 면역력 회복 · 온열치료 목적으로 4개월 입원한 것이 암입원급여금 지급사유인가.

사실관계

1신청인은 1996. 8. 1. 가입한 보험(가입금액 2,000만 원)에서 암입원급여금(3일 초과 입원일수 1일당 10만 원)과 암요양급여금(31일 이상 계속 입원 후 생존 퇴원 시 1회 100만 원)을 보장받고 있었다. 약관 제10조는 "암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여" 4일 이상(요양급여금은 31일 이상) 계속 입원했을 때 지급한다고 정했다.
2신청인은 구불결장 악성신생물로 2015. 5. 12. 복강경 저위전방절제술을 받고 2015. 6. 9.~11. 17. 12회 항암화학요법을 마쳤다. 2016. 3. 2. 진료확인서상 잔존 · 전이 · 재발 소견이 없었고, 2016. 6. 7.~2017. 6. 19. 6회 CT와 2회 대장내시경에서도 용종 제거 외 특이 소견이 없었다.
3항암 종결 약 1년 8개월 뒤인 2017. 7. 13.~11. 30. 신청인은 다른 병원에 입원해 고주파 온열암치료 12회, 압노바 6회를 받았다. 소견서에는 항암치료로 인한 면역력 저하 · 피로 · 손발저림 · 영양결핍과 면역력 회복 및 종양 치료 목적의 온열치료라고 적혔고, 입원 시 의무기록에는 손발저림 · 기력 저하 · 소화불량만 기재됐다.

위원회의 판단

1판례상 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원"은 종양 제거 · 증식 억제 · 재발 방지를 위한 수술 · 방사선 · 항암약물치료를 위한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 뜻하고, 암 환자의 생명 연장을 위한 치료도 포함된다(2010다40543). 그러나 암이나 암 치료 후 생긴 후유증 · 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위한 요양 입원은 포함되지 않는다(광주고법 2009나4892 · 대구고법 2011나3382 등).
2"직접"이라는 표현은 추상적 · 상대적이어서 뜻이 명백하다고 보기 어렵고(약관규제법 제5조 제2항), 작성자가 범위를 좁히려 했더라도 작성자 불이익 원칙에 따라 "암의 치료를 위한 입원 · 암의 치료에 필요한 입원"과 같은 뜻으로 본다. 직접결과이론을 문자 그대로 적용하면 정액보험에서 피보험자에게 지나치게 불리하다.
3같은 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전 항암치료의 후유증 치료와 신체기능 회복을 위한 입원이 앞으로 예정된 항암치료를 받기 위해 필수불가결하면 암 직접치료 입원에 해당하고, 그 치료 자체에 항암 효과가 있어야 하는 것도, 같은 병원이어야 하는 것도 아니다.
4이 사건은 항암 종결 뒤 재발 · 전이 소견 없이 약 1년 8개월간 항암치료를 받지 않았고, 입원 시점에 특별한 증상 악화가 없었으며, 입원 중 주로 면역력 회복 치료만 했다. 따라서 항암치료 종료 뒤 발생한 후유증만을 치료하기 위한 입원이고, 예정된 항암치료를 위해 필수불가결한 입원이라고 볼 근거도 없다.

결론

기각 — 2017. 7. 13.~11. 30. 입원은 암의 치료를 위한 입원이 아니라 후유증 · 합병증 치료 입원이다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

요양병원 암입원 분쟁의 판단축은 항암치료와의 연결성이다. 재발 · 전이 소견, 입원 시점 증상, 입원 중 실제 시행 치료, 예정된 항암치료의 존재 네 가지를 본다.
이 결정은 "직접 목적"을 좁게 읽지 않겠다는 원칙을 길게 설시하면서도 사실관계에서 기각했다. 항암치료 사이의 회복 입원(fss-2018-14)은 결론이 반대다.
같은 쟁점이라도 약관 문언(주요치료 · 직접치료 정의를 둔 신약관) · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제5조(입원의 정의와 장소) · 제10조 제1항 제8호 · 제9호
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 · 광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결 · 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2018-15호

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