판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

부담보 부위의 암, 진단비는 면책이나 납입면제는 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2018-7호2018. 05. 02

한 줄 결론일부 인용 — 암진단 · 3대고액암 · 암수술 급여금 청구는 기각, 주계약 · 암수술특약의 보험료는 2015. 1. 22. 이후분을 반환하고 차후 납입을 면제하라.

실무 포인트부담보 계약에서도 납입면제는 따로 본다는 것이 핵심이다. 계약 체결 후 사후 고지는 고지의무 이행이 아니지만, 보험사가 해지 대신 부담보로 바꿨다면 해지권을 포기한 것으로 본다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 일부만 받음

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쟁점

오른쪽 다리 5년 부담보 특약 상태에서 그 부위 림프종(C82) 진단을 받았을 때 암진단비 · 수술비, 그리고 주계약 보험료 납입면제를 받을 수 있나.

사실관계

1신청인은 2014. 9. 19. 오른쪽 허벅지 초음파에서 약 1.7×1.4×2.5cm 혼합성 종양(점액종 또는 신경성 종양 가능성, MRI 필요) 소견을 받은 뒤, 2014. 9. 29. 암진단급여금 · 3대고액치료비암진단급여금 · 암수술급여금 특약이 부가된 보험에 가입했다.
22014. 10. 24. 신청인이 지방종 확인 사실을 고지하자 보험회사는 오른쪽 다리에서 발생한 질병을 5년간 부담보하는 특약(부위 기준)을 체결했다. 2015. 1. 22. 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술 후 소포성 림프종 등급I, 하지의 림프절(C8204) 진단을 받았다.
3신청인은 2017. 6. 20. 암 관련 특약 보험금을, 2018. 4. 주계약 · 암수술특약의 보험료 납입면제(2015. 1. 22. 이후 보험료 반환 포함)를 청구했다. 보험회사는 부담보특약으로 면책이며 납입면제도 보험금과 같은 성질이므로 안 된다고 했다.

위원회의 판단

1부담보특약은 부위로 지정한 경우 그 부위에 발생한 질병(또는 그 전이)을 직접 원인으로 지급사유가 발생하면 면책한다. 오른쪽 다리에서 발생한 림프종을 직접 원인으로 진단 · 수술이 이루어졌으므로 면책을 주장할 수 있다. 지방종과 림프종의 인과관계는 검토할 필요가 없다.
2주계약 약관 제28조는 암보장개시일 이후 암으로 진단 확정되면 차회 이후 보험료 납입을 면제한다고 정하고, 예외사유(제자리암 · 갑상선암 등, 90일 이내 진단)만 두었을 뿐 부담보특약으로 면책되는 경우를 제외하지 않았다.
3납입면제 청구는 계약자가, 보험금 청구는 수익자가 하는 등 주체가 다르고, 경제적 효과도 다르며, 납입기간과 보험기간이 항상 일치하지 않는다. 주계약은 상해보험이어서 암을 보장하지 않는데도 암 진단 시 납입면제를 두고 있는 점에 비추어, 납입면제는 건강 악화가 확인됐을 때 계약자에게 주는 혜택이다. 따라서 보험금 지급 요건과 납입면제 요건은 구분된다.
4납입면제 시기는 청구 시점과 무관하게 사유 발생 다음 납입기일부터다(2005다63221). 덧붙여 — 계약 후 고지는 약관 · 상법상 고지의무 이행이 아니고 위반이 치유되지도 않지만, 보험회사가 사후고지를 받고 해지 대신 부담보로 계약을 변경했으므로 해지권을 포기한 것으로 볼 수 있다.

결론

일부 인용 — 암진단 · 3대고액암 · 암수술 급여금 청구는 기각, 주계약 · 암수술특약의 보험료는 2015. 1. 22. 이후분을 반환하고 차후 납입을 면제하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부담보 부위의 암은 진단비 · 수술비가 면책되지만, 납입면제는 약관에 별도 제외 문언이 없는 한 살아 있다. 부담보 계약에서 납입면제를 따로 확인하는 근거다.
부위 부담보는 고지한 질병(지방종)과 나중 진단(림프종)의 인과관계를 묻지 않는다. 부위 기준인지 질병 기준인지가 결론을 가른다.
가입 후 사후 고지는 고지의무 이행이 아니다. 다만 보험회사가 그것을 받고 부담보로 바꿨다면 해지권 포기로 본다는 판단은 실무에서 자주 인용된다. 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

주계약 약관 제28조(보험료의 납입면제) 제1항 제1호 · 제3조(암 등의 정의 및 진단확정) 제6항
특정 신체부위 · 질병 보장제한부 인수 특별약관 제2조 제1항 제1호 · 별표35-1 특정부위분류표
상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
대법원 2007. 12. 28. 선고 2005다63221 판결

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2018-7호

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