판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

갑상선암 림프절 전이와 원발부위 기준 조항

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2019-17호2020. 05. 08

한 줄 결론인용 — 보험사는 암치료비를 지급하고, 2016. 6월 이후 받은 보험료를 반환하며 차후 보험료 납입을 면제하라.

실무 포인트원발부위 조항은 약관에 명시 · 설명되었는지로 갈린다. 조항이 없거나 설명이 안 된 계약이 분쟁의 중심이다.

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쟁점

갑상선암(C73)이 목 림프절(C77.0)로 전이된 경우, 약관의 원발부위 기준 조항 때문에 소액암 진단비만 받는가, 일반암 진단비도 받는가.

사실관계

1신청인은 2013. 6. 13. TV 홈쇼핑을 통해 생명보험사와 암보험을 맺었다. 약관 제15조 제1항은 「암」을 별표 3 악성신생물 분류표(기타 피부암 및 갑상선암 제외)의 질병으로 정의하며 C44 · C73 · 전암상태를 제외했고, 제3항은 「갑상선암」을 제6차 개정 KCD 분류번호 C73 질병으로 정의했다. 제15조 제1항 하단 「유의사항」 박스와 별표 3 각주에는 「C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다」는 원발부위 기준 조항이 있었다.
2암치료비는 고액암 5,000만 원 · 일반암 1,000만 원, 갑상선암치료비는 200만 원이었고, 암 진단확정 시 차회 이후 보험료 납입을 면제했다.
3신청인은 2016. 5. 24. 우측 갑상선 전절제술 및 중심구획 경부림프절 박리술을 받고 5. 26. 조직검사로 갑상선암 진단을 받았다. 6. 1.자 진단서는 「(주상병) 갑상선암(C73), (부상병) 목 림프절 전이(C77.0)」였다. 6. 2. 암치료비 1,000만 원을 청구했으나 보험사는 6. 14. 갑상선암치료비 200만 원만 지급했다.
4보험사는 원발부위 기준 조항이 모든 암보험 약관에 공통이어서 설명의무 대상이 아니고, 소액암 진단자가 전이로 일반암 진단비까지 받는 것은 「최초 1회한」 단서와 상품 개발 취지 · 수지상등 원칙에 반한다고 주장했다.

위원회의 판단

1조항의 근거 — 조항이 인용한 「한국표준질병사인분류 지침서의 선정준칙 · 지침」에는 이차성 악성신생물에 별도 분류번호를 주지 않고 원발부위 번호에 따른다는 내용이 없다. 질병이환 지침은 오히려 진료의 초점이 된 상태를 주된 병태로 기록하라고 하고, 보험사가 든 질병코딩지침서 Ver. 2012의 「인접 장기 침범」 항목은 Ver. 2014에서 침범과 전이를 구별했고 Ver. 2016에서 삭제됐다.
2조항의 문언 — 원발부위 기준 조항의 「악성신생물(암)」은 약관이 정의한 「암」(C44 · C73 제외)을 뜻한다고 읽힌다. 약관 제15조 제3항의 「갑상선암」 정의에도 C77은 들어 있지 않고, 별표 3은 C77~C80을 암치료비 지급대상으로 열거한다. 보험사 주장처럼 갑상선을 원발부위로 하는 C77을 갑상선암치료비 대상으로 보는 것은 약관 제38조 제3항(불리한 내용의 확대해석 금지)에 반하고, 설령 두 해석이 모두 합리적이라도 제38조 제2항과 판례(2007다5120)에 따라 계약자에게 유리하게 해석해야 한다. 따라서 C77.0 진단확정은 「암」의 진단확정이다.
3설명의무 — 보험사 해석을 전제하더라도 이 조항은 「유의사항」으로 표시된 지급 제한 기준으로서 중요한 내용이고, 「원발부위를 기준」이 무엇을 뜻하는지 불명확해 별도 설명 없이 예상할 수 없으며, 표준약관이나 모든 보험사 약관에 있다는 사정만으로 설명이 면제되지 않는다(대법원 2013다22058). 홈쇼핑 녹취에서 갑상선암 200만 원 지급을 설명한 것은 갑상선암치료비 설명일 뿐 원발부위 기준 조항 설명이 아니다. 설명하지 않았으므로 계약 내용으로 주장할 수 없다.
4지급 범위 — 약관은 고액암과 일반암 사이에는 차액 지급 조항을 두었지만 소액암치료비와 암치료비가 각각 발생한 경우 지급을 제한하는 조항은 두지 않았다. 별표 1 주석 ④는 소액암으로 지급사유가 생겼을 때 암치료비를 지급하지 않는다는 확인일 뿐이다. 약관이 TNM 병기가 아닌 KCD 분류번호로 암을 정하므로 C73과 C77.0이 의학적으로 하나의 질병인지와 무관하게 갑상선암치료비와 암치료비의 지급사유가 각각 발생했다. 「암」 진단확정이 있었으므로 2016. 6월분부터 보험료 납입도 면제된다.
5상품 개발 취지 · 금감원 권고 · 수지상등 원칙은 약관 해석과 설명의무 위반의 법적 효과를 바꾸는 근거가 아니다. 수지상등 원칙은 보험계리상 기법일 뿐 약관을 통제하는 규범이나 보험계약관계를 규율하는 법리가 아니다.

결론

인용 — 보험사는 암치료비를 지급하고, 2016. 6월 이후 받은 보험료를 반환하며 차후 보험료 납입을 면제하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

원발부위 기준 조항은 ① 약관 문언 해석과 ② 설명의무 두 단계에서 무너졌다. 특히 「갑상선암」 정의에 C77이 포함돼 있지 않은 약관에서는 문언 해석만으로도 전이암이 일반암 지급사유가 된다고 봤다.
표준약관 · 업계 공통 조항이라는 이유만으로 설명의무가 면제되지 않는다. 홈쇼핑 · 전화 판매에서 「갑상선암은 200만 원」이라는 안내는 원발부위 조항 설명이 아니다. 계약 당시 녹취 · 상품설명서에 그 조항 설명이 있는지가 다툼의 중심이다.
갑상선암치료비를 이미 받았더라도 암치료비는 별도 지급됐고 납입면제까지 인정됐다. 다만 약관에 소액암 · 일반암 중복 지급 제한 조항이 있거나 갑상선암 정의에 C77 원발 갑상선을 포함한 문언이면 결론이 갈린다(2023다245058 · 2023다274056 참조).

근거 조문 · 참조 판례

해당 암보험 약관 제15조(암 · 기타피부암 · 갑상선암의 정의 및 진단확정) · 제18조(보험금의 종류 및 지급사유) · 제19조(납입면제 · 세부규정) · 제38조(약관의 해석) · 별표 1 · 별표 3
약관의 규제에 관한 법률 제3조 · 제5조 · 보험업법 시행령 제42조의2 제1항
대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결 · 대법원 2013. 6. 28. 선고 2013다22058 판결 · 대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결 · 금융분쟁조정위원회 2018-8호 결정

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2019-17호

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