판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

임상의(비뇨기과)의 방광암 진단, 병리학적 진단확정 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2019-5호2019. 08. 08

한 줄 결론인용 — 신청인은 약관상 암으로 진단확정됐으므로 보험회사는 암진단급여금 1,000만 원 · 암수술급여금 600만 원 · 암입원급여금 60만 원과 보험계약대출이율로 계산한 지연이자를 지급해야 한다.

실무 포인트암 분쟁의 두 축은 누가 진단했나(병리의 · 임상의)와 어느 KCD 판을 적용하나다. 보험사 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다는 점도 짚었다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,000만원 · 인정 1,000만원

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쟁점

조직검사 결과 비침습성 유두상 요로상피암종을 근거로 주치의가 C67.9 로 진단한 것이 약관의 병리학적 진단에 의한 암 진단확정인가, 상피내암(D09)인가.

사실관계

1신청인은 2006. 11. 2. 생명보험회사와 암발생특약(특약1) · 암치료특약(특약2)이 붙은 보험을 체결했다. 특약은 "암"을 제4차 한국표준질병 · 사인분류(KCD)에서 악성 신생물로 분류되는 질병(C67 방광의 악성 신생물 포함)으로 정의하고, 제5차 개정 이후 새로 해당하는 질병도 포함한다고 했다. 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의에 의해 조직검사 · 미세침흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내려져야 하되, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 임상학적 진단도 인정한다고 정했다. 암은 진단급여금 1,000만 원 · 수술급여금 300만 원(가입금액 1,000만 원당) · 입원급여금 1일 5만 원, 상피내암은 각 200만 원 · 30만 원 · 1만 원이었다.
2신청인은 방광암 의심으로 2018. 3. 5. 입원해 3. 6. 경요도적 방광종양절제술을 받았다. 병리과 전문의 2인의 2018. 3. 8.자 조직병리검사 결과는 "비침습성 유두상 요로상피세포 암종, 고등급(Non-invasive papillary urothelial carcinoma, High grade), 고유근육층 침범 없음"이었다. 주치의인 비뇨기과 전문의는 이를 기초로 2018. 3. 13.(임상적 추정)과 2019. 5. 15.(최종진단) 두 차례 "상세불명의 방광의 악성 신생물(C67.9)"로 진단서를 발급했다.
3신청인은 2018. 3. 14. 암진단급여금 1,000만 원, 암수술급여금 600만 원, 암입원급여금 60만 원을 청구했다. 보험회사는 종양이 비침습성이므로 상피내암(D09)이고 임상의의 진단은 약관상 진단확정이 아니라며 상피내암 보험금(200만 원 · 60만 원 · 12만 원)만 지급하겠다고 하면서 의료자문 동의를 요구했고, 신청인은 이를 거절했다.

위원회의 판단

1진단확정의 주체 — 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 같은 문언의 약관에서 병리 전문의의 조직병리검사 결과보고서를 토대로 임상의사가 병명을 진단서에 기재했다면 약관상 병리학적 진단으로 암의 진단확정이 있다고 봤다. 임상의사가 병리조직검사 결과 등을 종합해 암으로 진단했다면 약관의 암 정의에 배치되는 특별한 사정이 없는 한 진단확정에 해당한다. 보험회사가 든 하급심 판결(임상의 진단은 진단확정이 아니라는 취지)은 위 대법원 판결로 파기된 원심과 같은 취지여서 받아들일 수 없다.
2병리 전문의는 형태학적 특징을 보고할 뿐 병명을 진단하지 않고, 의료법 제17조상 직접 진찰한 의사만 진단서를 쓸 수 있다. 임상의 진단을 인정하지 않으면 청구권자는 어떤 방법으로도 암을 증명할 수 없다. 감정의의 의료자문은 적정성 판단 자료가 될 수는 있어도 약관상 진단확정이 아니며, 명백히 잘못됐다는 특별한 사정이 없는 한 주치의 판단을 우선 존중한다.
3약관상 암 해당 여부 — 약관이 제4차 KCD의 분류기준과 용어만 인용하고 있으므로 제4차 KCD의 악성 신생물 분류에 따라 판단한다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결). 제4차 KCD 신생물 형태분류는 "유두상 이행세포 암종"을 침윤 여부를 구분하지 않고 M8130/3(악성)으로 분류해 C67에 대응시켰고, "비침범성"을 M8130/2로 세분한 것은 제5차 개정(2008. 1. 1. 시행)부터다. 대한비뇨기과학회도 비침범성 고등급 유두상 요로상피세포 암종은 침범성과 비슷한 빈도로 진행성 암으로 진행하므로 C67, M8130/3로 분류함이 타당하다는 의견을 냈고, WHO/ISUP 2004 분류도 8130/2 또는 /3로 분류한다.
4보험회사는 형태분류의 "다른 보고자료가 있으면 행동양식 분류번호를 변경한다"는 문구를 근거로 조직검사지의 비침범성 기재에 따라 /2로 바꿔야 한다고 주장했으나, 유권해석 기관인 통계청은 "다른 보고자료"란 검사자료가 아니라 의사의 최종 진단을 뜻하고 의사가 악성으로 진단했으면 /3으로 분류한다고 일관되게 회신했다.
5제5차 개정 이후 비침범성 유두상 이행세포 암종이 D09로 분류되더라도, 약관 조항의 취지는 계약 당시 KCD로 암의 범위를 정하되 이후 개정으로 새로 악성이 된 것을 추가하겠다는 것이므로(2017다256828), 계약 당시 제4차 KCD에서 악성이던 질병이 이후 개정으로 빠졌다고 해서 약관상 암이 아니라고 볼 수 없다.

결론

인용 — 신청인은 약관상 암으로 진단확정됐으므로 보험회사는 암진단급여금 1,000만 원 · 암수술급여금 600만 원 · 암입원급여금 60만 원과 보험계약대출이율로 계산한 지연이자를 지급해야 한다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암 분쟁의 두 축 — 누가 진단했나(병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 한 임상의 진단이면 진단확정), 어느 KCD 판을 적용하나(계약 당시 판에서 악성이면 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 암). 보험회사의 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다는 점도 짚었다.
방광의 비침습성 유두상 요로상피세포 암종(Ta)은 제4차 KCD(2003~2007년 계약)에서는 C67이고 제5차 이후에는 D09로 갈린다. 계약 시점의 약관이 몇 차 KCD를 인용하는지가 결론을 가른다. 제5차 이후 KCD를 인용한 약관에서는 결론이 달라질 수 있다.
조직검사 결과지에 "non-invasive"가 적혀 있다는 이유로 상피내암으로 처리된 청구는, 주치의 최종진단서(C 코드)와 계약 당시 KCD 형태분류를 함께 확인해 다시 검토할 여지가 있다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 암발생특약 · 암치료특약 약관 제11조(암의 정의 및 진단확정), 제12조(상피내암의 정의 및 진단확정), 부표4 · 부표5
제4차 개정 한국표준질병 · 사인분류(통계청 고시 제2002-1호) 제3편 제2장, 제4편 신생물의 형태분류(M8130/3)
의료법 제17조(진단서 등)
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결, 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호

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