판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

전이성 유방암 치료 위한 난소절제술, 암수술비 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2021-21호2021. 12. 28

한 줄 결론인용 — 전이성 유방암 치료를 위한 양측 난소절제술은 암의 직접 치료 목적 수술이므로 암수술비를 지급하라.

실무 포인트원발 부위가 아닌 장기 수술도 의학적 근거(진료권고안 · 심평원 심의)가 있으면 직접 치료 목적으로 본다. 예방적 목적을 겸해도 마찬가지다.

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쟁점

호르몬수용체 양성 전이성 유방암 환자의 양측 난소절제술이 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술인가, 예방적 수술인가.

사실관계

12016. 5. 27. 암수술비 특별약관(가입금액 3백만 원)에 가입했다. 약관은 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 암수술비를 지급하고, 수술을 암 등의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 아래 치료를 직접적인 목적으로 의료기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정의했다. 항암방사선 · 약물치료에는 지급하지 않는다.
2피보험자(진단 시 45세)는 2020. 9. 7. 유방 악성신생물(호르몬수용체 ER · PR 모두 양성, 전이성 4기) 진단을 받았고, 유방절제술에 대한 암진단비 · 암수술비는 지급됐다. 2020. 10.부터 리보시클립 + 레트로졸 + 고세렐린(난소기능 억제 주사) 치료를 받던 중 편두통 · 관절통 · 전신통증 등 부작용이 반복됐다.
32021. 3. 22. 복강경하 양측 난소절제술을 받았고 조직검사상 난소에 암 소견은 없었다. 산부인과 집도의 진단서는 "예방적 난소절제술"로, 종양내과 주치의 진단서는 "심평원 고시에 따른 전이성 유방암 치료 목적이므로 예방적이 아닌 치료목적 절제술"로 적었다.
42021. 3. 31. 청구하자 보험회사는 암 소견이 없고 호르몬 분비기관을 예방적으로 절제한 것이라 직접 치료 목적 수술이 아니라며 거절했다.

위원회의 판단

1대법원 2010다40543 은 암의 직접적 치료목적에 암 제거 · 증식 억제, 암 자체나 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상의 호전을 포함하고 후유증 완화 · 합병증 치료는 제외한다. 대법원 2021다234368 은 예방적 목적을 겸해도 질병 치료 목적으로 이루어진 것이면 보험사고에 해당하고, 시술 현장 의사의 전문적 판단을 특히 부당하지 않은 한 존중해야 한다고 했다.
2치료 필요성은 시술 의사가 판단하되 교과서 · 전문학회 진료 가이드라인 등으로 그 치료법이 해당 질병의 치료 방법으로 객관적으로 인정돼야 한다. 한국유방암학회 제9차 유방암 진료권고안은 폐경 전 전이성 유방암의 내분비요법으로 난소절제술 또는 난소기능 억제제를 정하고, 심평원 진료심사평가위원회 심의사례(2017. 1. 31.)도 폐경 전 호르몬수용체 양성 전이성 유방암 환자의 양측 난관-난소 절제술을 급여 대상으로 인정했다.
3이 사건에서 ① 폐경 전 전이성 유방암의 경우 난소 절제가 약제보다 효과적이라는 의학적 소견이 있고(학회 자문 — 약제로는 난소기능이 100% 억제된다는 보장이 없음), ② 종양내과 주치의가 치료 목적이라고 소견을 밝혔으며 그 근거가 진료권고안 · 심평원 심의사례로 확인돼 객관적 치료 필요성 · 타당성이 인정되고, ③ 학회 의견상 유방암 증식 억제 목적을 겸하므로 단순 예방(BRCA 변이 위험감소 절제 등)만이 아니며, ④ 약관이 암 수술 대상을 암 발생 부위로 한정하지 않았다.
4따라서 이 난소절제술은 예방적 목적을 겸하더라도 유방암의 직접 치료 목적으로 시행됐다고 봄이 타당하다.

결론

인용 — 전이성 유방암 치료를 위한 양측 난소절제술은 암의 직접 치료 목적 수술이므로 암수술비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

원발 부위가 아닌 장기의 수술도 진료권고안 · 심평원 심의 같은 객관적 의학 근거가 있으면 직접 치료 목적으로 본다. "수술 부위에 암이 없다"는 것만으로 거절할 수 없다.
집도의(산부인과)와 주치의(종양내과)의 진단서 문구가 갈릴 때, 위원회는 치료 전체를 관리한 주치의 소견과 그 객관적 근거를 우선했다. 진단서에 "예방적"이라고 적히면 그 뜻(위험감소 vs 치료의 일환)을 소견서로 보완해야 한다.
2010다40543 의 "후유증 · 합병증 치료는 제외" 기준은 그대로 살아 있다(fss-2009-90 · fss-2018-15 는 기각). 약관이 수술 부위를 암 부위로 한정하거나 예방적 수술을 명시적으로 제외하면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암수술비 특별약관 제1조(보험금의 지급사유) · 제4조(수술의 정의와 장소)
국민건강보험법 제41조(요양급여) · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 · 대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다234368 판결 · 서울고등법원 2015. 6. 16. 선고 2014나2037376 판결
한국유방암학회 제9차 유방암 진료권고안 · 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2017. 1. 31.)

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