제9조 준용규정

조문 원문

풀이

• 1특약1 은 보장종목 · 정의 · 보상내용 · 면책 · 한도 · 보험료 계산 등 아홉 조문만 둔다. 보험금 청구 서류, 지급절차와 지연이자, 계약 전 · 후 알릴 의무, 청약철회, 계약 해지 · 부활, 다수보험 비례분담, 소멸시효, 약관의 해석 같은 나머지는 모두 기본형 표준약관의 해당 조문을 그대로 적용한다.
• 2용어도 마찬가지다. 제2조 ② 가 이미 정하지 않은 용어를 기본형 제2조로 넘기고 있으므로, "입원" · "통원" · "의료기관" · "보험금 지급사유" 같은 말은 기본형 정의를 본다.
• 3준용의 순서가 중요하다. 특약1 이 따로 정한 것(보상비율 70% · 3대 비급여 한도 · 대형병원 공제 상한 · 면책 목록)은 특약이 우선하고, 특약에 없는 것만 기본형으로 간다. 예컨대 기본형의 급여 보상 규정은 특약1 의 비급여에 적용되지 않으며, 기본형의 "보상하지 않는 사항"이 특약1 제4조와 다르게 적혀 있어도 비급여에는 제4조가 적용된다.
• 4특약1 과 특약2 는 서로를 준용하지 않는다. 같은 치료가 산정특례 질환 치료인지에 따라 어느 특약이 적용되는지 갈리고(제1조), 한쪽 특약의 한도 · 면책이 다른 특약에 옮겨 가지 않는다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1기본형과 특약의 문언이 다를 때 어느 쪽이 적용되는지가 다퉈진다. 이 조문은 "정하지 않은 사항"만 기본형으로 넘기므로, 특약이 같은 주제를 다르게 정했으면 특약 문언이 적용된다. 약관 해석 원칙(불명확하면 계약자에게 유리하게)은 기본형의 해석 조문이 준용된다.

자주 묻는 질문

Q. 중증 비급여 특약의 보험금 청구 서류나 지급 기한은 어디에 적혀 있나요?

이 조문에 따라 특약1 에 없는 사항은 기본형 실손의료보험 표준약관을 따른다. 청구 서류 · 지급절차 · 지연이자 · 소멸시효는 기본형 약관의 해당 조문을 보면 된다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 표준약관