제8조 특별약관의 소멸

조문 원문

풀이

• 1실손 특약은 피보험자 본인의 의료비를 보상하는 계약이므로, 피보험자가 사망해 보험금 지급사유가 더 이상 생길 수 없으면 계약은 그때부터 효력이 없다. 사망 전에 발생한 의료비 청구권은 별개이며, 보험료 환급은 기본형 실손 표준약관(제9조 준용규정)의 환급 규정을 따른다.
• 2"그 때부터"이므로 소멸의 효력은 장래를 향한다. 사망 당일까지의 입원 · 통원 비급여는 이 특약의 지급사유가 이미 생긴 것이고, 청구는 상속인(보험수익자)이 기본형 약관의 청구 조문에 따라 한다. 특약1 만 소멸하는 것이 아니라 같은 피보험자의 기본형 · 특약2 도 각자의 소멸 조문으로 같은 날 효력을 잃는다.
• 3계약자와 피보험자가 다른 계약(부모가 자녀를 피보험자로 한 실손 등)에서는 계약자가 살아 있어도 피보험자 사망으로 소멸한다. 반대로 계약자가 사망하고 피보험자가 살아 있으면 이 조문이 아니라 계약자 변경(상속) 문제다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1사망 직전 장기 입원의 비급여를 상속인이 청구할 때, 진료비 계산서 · 세부내역서 외에 상속 관계 서류(가족관계증명서 등)와 대표 청구인 지정이 요구된다. 청구권의 소멸시효(기본형 약관 3년)는 사망일이 아니라 각 의료비의 지급사유 발생일부터 센다.

자주 묻는 질문

Q. 실손 가입자가 사망하면 남은 보험료는 어떻게 되나요?

이 조문은 피보험자 사망으로 지급사유가 더 이상 발생할 수 없으면 특약이 그때부터 효력을 잃는다고만 정한다. 보험료 환급 방법은 이 특약이 준용하는 기본형 실손 표준약관의 환급 조문에 따른다.

Q. 돌아가시기 전 병원비는 가족이 대신 받을 수 있나요?

이 조문의 소멸은 "그 때부터"이므로 사망 전에 발생한 의료비의 청구권은 남는다. 청구 절차 · 서류(본인이 아닌 청구인의 확인 서류 포함)는 기본형 실손 표준약관의 청구 조문에 따른다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 소멸시효 (보험금 청구 기한)