타 보험사는 다르게 봤다는 말을 들었는데 어떻게 설명할까요

말로 설명하지 마시고 두 증권을 나란히 놓으세요. 담보 이름과 약관 정의 조항의 열거 코드를 각각 옮겨 적어 보여 드리면 왜 다른지가 그 자리에서 보입니다. 같은 병이라도 담보가 급성심근경색만 보는지 허혈성심장질환까지 보는지에 따라 갈리는 구조라는 걸 문서로 보여 드리는 게 제일 빠릅니다.

설명이 막히는 건 고객이 담보를 상품 이름으로 기억하시기 때문이에요. 구조를 한 문장으로 드리면 좋아요. 암·뇌·심장 진단비의 정의와 진단확정 요건은 표준약관에 없고 각 회사 약관 본문과 별표 분류표에 있어요. 실손처럼 통일된 담보가 아니라서 같은 이름이라도 회사와 가입 시점마다 문구가 다르다는 게 출발점이에요. 갈리는 자리는 세 군데예요. 하나는 별표의 코드 범위. 뇌졸중이라는 이름 아래 어떤 약관은 뇌경색과 뇌출혈 계열 코드만 넣고, 어떤 약관은 폐쇄·협착 코드까지 넣어요. 둘은 진단확정 방법. 어떤 검사를 근거로 어느 과 의사가 진단해야 하는지가 다르게 적혀 있어요. 셋은 분류 기준 시점. 진단 당시 시행 중인 질병분류를 적용한다는 문구 때문에 옛 계약과 새 계약이 같은 코드를 다르게 읽는 일이 생겨요. 두 약관의 정의 조항과 별표에서 이 세 자리를 옮겨 적어 나란히 놓으세요. 다른 회사의 결과가 이쪽 심사를 구속하지 않는다는 점은 부드럽게 말씀드리되, 보험업법의 손해사정사 의무 조항이 어느 한쪽에 유리하게 사정하는 걸 금지하니 이쪽 결과도 약관 문구로만 나온다는 걸 함께 전하면 항의가 덜해요. 다음 행동은 두 증권의 담보명, 정의 조항, 별표 코드 목록을 표로 만들어 드리고, 이견이 남으면 부지급 사유서를 받아 금감원 분쟁조정 절차를 안내하는 것까지예요.

'다른 회사도 줬으니 여기도 같아야 한다'는 말씀에는 맞지 않는 부분과 일리 있는 부분이 섞여 있어, 둘을 나눠 설명드리면 고객도 받아들이기 쉽습니다. 맞지 않는 쪽부터 보면, 보험금은 각 계약의 약관으로 정해집니다. 진단비 담보의 정의와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 각 회사 약관 본문과 별표에 있어서, 같은 진단서라도 담보의 코드 범위와 확정 방법이 다르면 결과가 갈릴 수 있습니다. 다른 회사의 결정이 이 회사 심사를 구속하지는 않습니다. 일리 있는 쪽도 있습니다. 약관은 평균적 고객이 이해하는 뜻으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석한다는 원칙이 표준약관에 있습니다. 두 약관의 문구가 사실상 같은데 결과가 다르다면 해석 문제로 따져 볼 여지가 생깁니다. 금감원 분쟁조정 제2009-74호는 장해보험금 지급 유예를 부당하다고 보면서, 같은 사고에 다른 회사가 지급했다는 사정을 판단 재료 가운데 하나로 들었습니다. 두 약관의 해당 조항 문구를 나란히 적어 보여 드리고, 문구가 다르면 그 차이를, 같다면 이 회사의 부지급 사유서를 받아 해석 근거를 확인하시는 순서를 권합니다. 이견이 남으면 금감원 분쟁조정 신청이 다음 경로입니다.