조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2009-74호2009. 07. 21
한 줄 결론인용 — 두 약관에서 정한 장해급여금과 지연이자를 지급하라.
실무 포인트조사에 협조하지 않으면 지급할 수 없다는 통상 안내의 한계를 보여준다. 다만 2002년 표준약관 개정 후에는 지급사유 관련 서면 조사 동의 조항이 들어갔으니 약관 시점을 본다.
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쟁점
보험사가 장해 적정성 조사에 동의(인감 · 병원 동행)하라고 요구했고 청구인이 거부하자 지급을 유예한 것이 정당한가.
사실관계
- 1신청인은 1999. 10. 28. 교통상해보험(평일 교통재해로 3~6급 장해 시 장해급여금)과 2000. 10. 30. 건강생활보험(재해로 1~6급 장해 시 재해장해급여금)에 가입했다. 두 약관 모두 청구서류(청구서 · 사고증명서 · 보험증권 · 신분증 등)를 접수한 날부터 3일 이내에 지급하되 조사 · 확인이 필요하면 접수 후 10일 이내에 지급하도록 하고, 계약자 등은 ‘가입자의 고지의무와 관련하여’ 의료기관 등에 대한 회사의 조사에 동의하도록 정했다.
- 22007. 2. 6.(화) 교통사고로 우측 상완골 골절 등으로 입원했고 2007. 3. 8.~3. 13. 견관절 회전근개파열로 관절경적 견봉하점액낭절제술 등을 받았다. 2009. 3. 17. 신경과의원에서 우측 견관절 운동제한(신전 20/40 · 굴곡 60/150 · 외전 70/150 · 내회전 15/40 · 외회전 15/40)으로 후유장해진단서를 받아 장해급여금 9,000,000원을 청구했다.
- 3보험회사는 사고 후 2년이 지나 치료받은 적 없는 병원에서 1회 내원해 받은 진단이라며 장해의 원인 · 정도 조사를 위해 인감증명서 제출과 병원 동행을 요구했고, 신청인이 거부하자 지급을 미뤘다. 2009. 6. 11. 위원회의 합의권고를 보험회사가 불수용했다(소송 제기 의사 표명).
위원회의 판단
- 1신청인은 약관이 정한 청구서류(장해진단서 등)를 모두 갖춰 청구했고, 후유장해진단서상 장해상태는 약관의 제6급(팔다리 3대관절 운동방향이 A.M.A. 평가지침의 주운동방향 기준 1/2 이하 제한)에 해당하는 것으로 확인된다.
- 2보험회사는 신청인의 장해가 지급사유에 해당하지 않는다는 점을 입증하지 못했고, 같은 사고에 대해 다른 손해보험회사는 장해보험금을 지급했다. 약관은 접수 후 3일 · 조사 시 10일 이내 지급을 정하고 있어 지급을 유예 · 거절할 근거가 없다.
- 3약관은 가입자의 고지의무와 관련해서만 의료기관 조사에 동의하도록 정했을 뿐 그 밖의 사항에는 조사동의 의무를 두지 않았다(2002. 6. 28. 표준약관 개정 때 보험금 지급사유에 관한 서면 조사요청 동의 조항이 들어갔다). 신의칙상 협력의무를 인정하는 견해가 있을 수 있으나, 청구서류 내용에 합리적 의심이 있다고 인정할 반증자료를 제시하지 못한 채 조사동의가 없다는 이유만으로 지급을 유예 · 거절하는 것은 적정하지 않다.
- 4지급 유예 · 거절 사유는 계약의 중요한 사항이므로 약관에 명시 · 설명하지 않은 이상 계약 내용으로 주장할 수 없고, 약관 조항이 불명확하면 작성자에게 불이익하게 해석된다.
결론
인용 — 두 약관에서 정한 장해급여금과 지연이자를 지급하라.
실무에서 보는 것
- ‘조사에 협조하지 않으면 지급할 수 없다’는 안내의 한계를 보여준다. 약관에 지급사유 조사 동의 조항이 없으면 조사 거부만으로 지급을 미룰 수 없고, 약관의 지급기한을 넘기면 지연이자가 붙는다.
- 보험회사가 지급을 미루려면 청구서류에 합리적 의심이 있다는 반증자료가 있어야 한다. 치료 병원이 아닌 곳의 1회 진단이라는 사정만으로는 부족했고, 다른 회사의 지급 사실이 반대로 작용했다.
- 2002년 표준약관 개정 후 계약에는 지급사유 관련 서면 조사요청 동의 조항이 들어 있으므로 약관 시점을 본다. 그 조항이 있으면 조사 거부의 효과가 달라져 결론이 갈린다. 2009년 결정례라 당시 약관 기준이다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 교통상해보험약관 제24조(보험금등 청구시 구비서류) · 제26조(보험금등의 지급) / 건강생활보험약관 제28조 · 제29조
- 장해등급분류표 제6급(팔다리 관절의 뚜렷한 장해)
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