하지정맥류 레이저 폐쇄술을 수술비 특약으로 넣었는데 절제가 없다며 걸렸어요

병원이 부르는 이름과 약관 수술 정의는 별개예요. 약관은 "의료기구를 사용해 생체에 절단 절제 등의 조작을 가하는 것"으로 정의하고 흡인 천자 신경차단 같은 걸 빼는 구조라, 레이저로 혈관을 폐쇄하는 게 그 조작에 드는지가 쟁점이에요. 열거형 수술분류표 특약이면 표에 있는지가 또 따로 걸리고요.

수술 정의 다툼은 분쟁조정에서 "물리적 조작이 있었는가"로 갈라 온 편이에요. 카테터를 넣어 유착을 박리하는 시술을 수술로 본 결정례가 있고, 변연절제가 포함된 창상봉합을 수술로 본 결정례도 있어요. 반대로 금감원 안내에서는 단순 봉합이나 주입만 하는 처치는 수술이 아니라고 정리했고요. 레이저 폐쇄술은 카테터를 혈관 안에 넣어 열로 혈관을 폐쇄하는 조작이라 어느 쪽에 가까운지를 시술 기록으로 봐야 해요. 확인하실 건 수술기록지에 어떤 기구를 어디에 넣어 무엇을 했는지 적혀 있는지, 그리고 특약이 정의형인지 열거형인지예요. 정의형이면 그 조작이 절제 등에 준하는지를 다투는 거고, 열거형이면 분류표에 해당 항목이 있는지로 끝나요. 병원이 수술이라고 부른다는 것만으로는 어느 쪽도 안 움직여요. 고객께는 "병원 명칭이 아니라 약관 정의와 수술기록을 대조하는 절차"라고 말씀드리고 수술기록지를 받아 오시라고 하는 게 순서예요. 케이스마다 특약 문구와 기록이 달라서 여기서 결론은 못 드려요.

같은 하지정맥류 시술을 두고 결정례가 어떤 기준으로 수술 여부를 갈랐는지 보시면 이번 검토에서 무엇을 물어야 할지가 좁혀집니다. 금감원 분쟁조정 제2021-22호는 접착제로 정맥을 막는 시술을 두고, 약물을 주입하는 단순 경화요법과 달리 병변 정맥을 물리적 · 직접적으로 압착해 폐색하는 조작이라며 질병수술비의 수술로 봤습니다. 그 약관에 신의료기술로 인정된 최신 수술기법을 포함한다는 문구가 있었다는 점도 근거였습니다. 레이저 폐쇄술도 카테터를 혈관 안에 넣어 열로 혈관을 닫는 방식이라, 수술기록에 그 조작이 어떻게 적혀 있는지가 판단 재료가 됩니다. 다만 특약이 열거형이면 길이 다릅니다. 금감원 분쟁조정 제2012-3호는 수술분류표를 둔 약관에서 경막외신경성형술을 관혈 감압술 항목이 아니라 카테터를 이용한 수술 항목으로 분류했습니다. 표가 있는 특약은 수술 여부보다 어느 항목에 해당하느냐가 쟁점입니다. 고객께는 병원이 쓰는 '수술'이라는 말과 약관의 수술 정의가 다른 기준이라는 점부터 전하십시오. 그다음 수술기록지의 기구 삽입 경로와 폐쇄 방식, 특약의 수술 정의와 신의료기술 조항 유무, 분류표 항목을 차례로 확인하시고, 이견이 남으면 회사에 판단 근거를 서면으로 요청하시길 권합니다.