증권에 도수 특약이 아예 없는 고객인데 도수치료비를 어디로 청구하냐고 하세요

가입 시기가 특약이 분리된 세대인가요? 분리 전 세대면 특약이라는 개념 자체가 없어서 질문이 달라져요.

그 세대는 도수 체외충격파 증식치료 같은 비급여 항목을 기본형에서 빼서 특약으로 따로 붙이는 구조예요. 그러니까 특약이 없으면 그 항목은 기본형 보장 범위 밖에 있을 가능성이 높아요. 다만 같은 날 급여로 처리된 물리치료나 진찰료는 기본형에서 보는 부분이라 세부내역서를 급여와 비급여로 나눠 보셔야 해요. 도수만 빠지는 거지 그날 진료 전체가 빠지는 건 아닐 수 있습니다. 설명 부분은 별개 문제예요. 청약서에 특약 선택란에 본인 서명이 어떻게 돼 있는지, 상품설명서 수령 확인이 있는지가 그쪽 쟁점이고, 보상 심사와는 다른 창구에서 다뤄지는 편이에요. 고객이 설명 못 들었다고 하시면 심사 결과와 별도로 그 얘기를 어디에 하실 수 있는지 안내드리는 정도가 선인 것 같아요. 고객께는 "실손이라고 다 같은 실손이 아니고 증권에 붙은 특약이 보장 범위를 정한다"는 걸 증권을 짚어가며 보여드리는 게 가장 빨라요. 케이스마다 증권 구성이 달라서 여기서 결론은 못 드리고, 약관 특약 조항과 대조해 보실 일이에요.

설계사 설명 문제로 번질 것 같으면 심사 안내문에 "특약 미가입"이라는 사실만 건조하게 적고, 왜 미가입인지는 판단하지 않는 게 나아요. 그건 보상 담당이 판단할 영역이 아니라서요.