우울증 치료받다 돌아가셨는데 질병사망 특약에서 안 된다니 이해가 안 가요
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여기서 헷갈리는 건 "무엇 때문에 사망했나"를 담보마다 따로 본다는 점이에요. 같은 사망이 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 가운데 어디에 드는지는 담보별 정의로 각각 판단해요. 질병사망 특약은 질병으로 인한 사망을 보험사고로 둬요. 반면 스스로 해친 결과의 사망은 직접 원인이 외부에서 온 요인이라, 우울증이 그 배경이었더라도 질병사망 담보의 "질병으로 인한 사망"과는 구조가 다르다는 게 보험사 논리예요. 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다는 예외가 인정되더라도, 그건 면책에서 벗어난다는 뜻이지 어느 담보가 열리는지는 따로 봐야 해요. 그래서 확인할 건 담보 목록이에요. 첫째, 증권으로 주계약과 특약의 이름을 모두 확인하세요 — 원인을 묻지 않는 일반사망 담보, 상해 · 재해사망 담보, 질병사망 담보가 각각 있는지. 둘째, 가입 시점 약관에서 각 담보의 보험금 지급사유 문장을 확인하세요. 셋째, 보험사에 담보별로 지급 여부와 사유를 서면으로 달라고 하세요. 담보마다 결론이 다를 수 있어서 한 줄 안내로는 판단이 안 돼요. 어느 담보에서 무엇이 가능한지는 약관 문구와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요. 증권 확인부터 하세요.
한 가지 덧붙이면, 상해 쪽 담보가 "거의 없다"는 게 정확히 없는 건지 확인해 보세요. 주계약이 원인 불문 사망을 보장하는 구조면 거기서 다툴 건 면책 여부지 질병사망 해당 여부가 아니에요. 질병사망 특약만 붙잡고 있으면 오히려 길을 잃어요.
증권을 다시 보니 주계약에 일반사망보험금이 있네요. 거기는 따로 안내를 못 받았어요.
이거 알면 진짜 도움 될 것 같은데
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가이드
상해와 질병의 구분
상해는 급격하고 우연한 외래의 사고로 몸을 다친 것이고, 신체 내부의 원인(질병 · 체질)으로 생긴 일은 상해가 아니다. 외래성과 사고와 결과 사이의 인과관계는 청구하는 쪽이 보여야 하지만 의학적으로 명백할 필요는 없고, 지병이 있었어도 외부 요인이 직접적이고 중요한 원인이면 상해로 본 판례가 있으며, 질병이 더 우월한 원인이었다는 점이나 고의는 보험회사가 증명한다.
금감원 자료
2024년 보험사기 적발 1조1,502억원 · 108,997명 — 60대 이상 13.0%↑, 자동차보험 +228억원
통계 · 2025. 03. 10
이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.