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손사인SONSAIN

판례 · 결정례대법원 판례상해 요건

내부 원인은 상해가 아님 — 질병사망 특약과 목맴 사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2014. 4. 10. 선고 2013다189292014. 04. 10

한 줄 결론파기환송(보험사 상고 인용 · 유족 패소 방향) — 자살이 아니라는 이유만으로 질병사망 특약의 보험사고라고 본 원심을 깨고 돌려보냈다. 상해사망 담보로 볼 여지는 따로 남겨 두었다.

실무 포인트같은 사망이라도 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 담보마다 결론이 다를 수 있다. 어느 담보를 청구하는지가 먼저다.

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쟁점

질병 등 내부 원인에 의한 사고가 상해인지, 정신과 치료 중 목을 매 사망한 것을 질병사망 특약의 보험사고로 볼 수 있는지.

사실관계

  • 1피보험자는 2006. 2. 21. 상해사망 · 상해사망A · 질병사망A 등을 담보하는 보험계약을 체결했다. 보통약관 제15조 제1항은 고의(1호) · 자해 · 자살(4호) · 질병(5호) · 심신상실 또는 정신질환(6호)으로 생긴 손해를 보상하지 않는다고 정했다.
  • 2질병사망A 특별약관 제1조 제1항은 면책약관 제5호에도 불구하고 보험기간 중 발생한 질병으로 사망하거나 지급률 80% 이상 후유장해가 남으면 질병사망보험금을 지급하고, 제5조에서 이 특약에는 보통약관의 면책약관을 적용하지 않는다고 정했다.
  • 3피보험자는 2010. 9. 말경 배우자에게 우울증 등을 호소한 이래 2010. 10. 1.부터 12. 31.까지 정신과 치료 · 우울증 치료를 받던 중 2011. 1. 1. 04:00경 부친 집에서 목을 매 경부압박질식으로 사망했다.
  • 4유족(피고들)이 질병사망보험금을 청구했고 보험회사(원고)는 채무부존재를 다퉜다. 원심은 사망 당시 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태여서 자살이 아니므로 질병사망 특약의 보험사고에 해당한다고 판단했다.

법원의 판단

  • 1대법원은 상해보험의 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체 손상을 뜻하므로 그 원인이 신체 외부에서 작용해야 하고, 질병과 같은 내부적 원인에 기한 것은 상해보험에서 제외돼 질병보험의 대상이 된다고 정리했다.
  • 2자살 면책의 자살은 생명을 끊는다는 것을 의식하고 의도적으로 한 행위를 말하므로, 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망했고 그 직접 원인행위가 외래 요인이라면 고의에 의하지 않은 우발적 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다. 다만 심신상실 · 정신질환을 원인으로 한 경우에는 면책약관 제6호로 제외될 수 있다.
  • 3질병사망A 특약이 면책약관 제5호(질병)에도 불구하고 질병사망을 보장한다고 한 것은 상해보험이 당연히 담보하지 않는 내부 원인 사망을 별도로 보장한다는 뜻이며, 면책약관이 질병과 정신질환을 구분하고 있으므로 질병만 대상으로 한 이 특약은 정신질환에는 적용되지 않는다.
  • 4따라서 질병사망A 특약의 보험사고는 질병 그 자체를 직접 원인으로 사망한 경우이고, 외래 요인으로 신체 손상이 생겨 사망해 상해보험 적용 여지가 있는 경우는 포함하지 않는다. 이 사건 피보험자는 정신질환 자체로 사망한 것이 아니라 자신의 신체에 대한 외부적 행위를 직접 원인으로 사망했으므로, 의사결정 불능 상태였더라도 상해사망 보험사고로서 면책약관 적용 여부는 별론으로 하고 질병사망은 아니다.

결론

파기환송(보험사 상고 인용 · 유족 패소 방향) — 자살이 아니라는 이유만으로 질병사망 특약의 보험사고라고 본 원심을 깨고 돌려보냈다. 상해사망 담보로 볼 여지는 따로 남겨 두었다.

실무에서 보는 것

  • 사망 청구는 담보를 먼저 고른다. 정신질환 상태의 목맴 사망은 질병사망이 아니라 상해사망(재해사망) 쪽에서 의사결정 불능 여부를 다투는 구조다.
  • 약관이 질병과 정신질환을 따로 열거하면 질병 담보는 정신질환에 미치지 않는다. 특약이 면책약관을 배제한다는 조항이 있어도 담보 범위 자체를 넓히는 것은 아니다.
  • 의사결정 불능이 인정되더라도 심신상실 · 정신질환 면책조항이 따로 있으면 그 적용이 다시 문제된다. 같은 쟁점이라도 약관에 그 조항이 있는지에 따라 결론이 갈린다.

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