상해와 질병의 구분 — 급격 · 우연 · 외래의 의미, 입증책임, 기왕증 · 체질적 요인과 감액, 상해사망 vs 질병사망(심장 돌연사 · 익사 · 추락 · 고온 · 감염), 재해분류표, 담보별로 갈리는 경우

보험 담보는 결과(사망 · 장해 · 입원)와 원인(상해 · 질병)을 함께 정한다. 질병 · 상해보험 표준약관(2026-08) 제3조는 사망보험금을 "상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)"에 주고, 후유장해 · 입원 등은 "진단확정된 질병 또는 상해로" 생긴 경우에 준다. 실제 상품은 상해사망 · 질병사망, 상해후유장해 · 질병후유장해처럼 원인별 특약으로 나뉘어 있어서, 같은 사망이라도 어느 쪽 원인인지에 따라 나오는 담보가 달라진다.

법도 둘을 나눈다. 상법 제737조는 상해보험자가 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우 책임을 진다고 하고, 제739조의2 는 질병보험자가 피보험자의 질병에 관한 보험사고에 책임을 진다고 한다. 생명보험은 말이 다르다 — 사망보험금은 원인을 가리지 않고, 재해사망 · 재해장해는 부표의 재해분류표로 정한다(생명보험 표준약관 제2조 2호 나목). 실손도 상해급여와 질병급여를 나누고 보상하지 않는 사항을 따로 둔다.

이 글은 "그 일의 원인이 상해인가 질병인가"를 다룬다. 진단비 · 수술비 같은 정액 담보와 실제 치료비를 주는 실손의 차이, 여러 보험의 중복 보상은 별도 가이드의 주제다.

질병 · 상해보험 표준약관 제2조 2호 가목은 상해를 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정한다. 의수 · 의족 · 의안 · 의치 같은 신체보조장구는 빠지지만, 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하면 포함된다. 세 요건이 모두 있어야 한다.

우연은 예견하지 못했다는 뜻이다. 대법원 2001다55499 는 우연한 사고를 고의가 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생해 통상 기대할 수 없는 결과를 낳는 사고로 보고, 중대한 과실이 있어도 우발적 사고에 해당한다고 했다. 반대로 스스로 선택한 일은 우연이 아니다 — 금감원 분쟁조정 제2008-8호는 자녀에게 간을 기증하려 받은 절제술을 피보험자의 의지로 선택된 것이라 우연성이 없다고 봤고, 제2010-68호는 싸움에 스스로 개입했다면 상해 발생을 예견할 수 있어 우연한 사고가 아니라고 봤다.

외래는 원인이 몸 밖에 있다는 뜻이다. 대법원 2010다12241 과 2022다303216 은 외래의 사고를 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 봤다. 98다28114 는 취침 중 구토물로 기도가 막혀 사망한 사안에서 만취 상태가 질병 · 체질이 아니라 술을 마신 외부 행위에서 비롯됐다며 외래의 사고로 봤다.

급격은 시간만으로 정하지 않는다. 금감원 분쟁조정 제98-43호는 항결핵약을 오래 먹은 뒤 양쪽 눈을 잃은 사안에서 급격성은 시간적 요소만으로 정해지지 않고 예측할 수 없고 피할 수 없었다는 요소를 포함하면 충분하다며 재해로 봤다. 실손 표준약관은 상해에 유독가스나 유독물질을 우연히 일시에 흡입 · 흡수 · 섭취한 중독증상을 포함하고, 상습적으로 흡입 · 섭취한 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 뺀다고 정한다.

• 급격 — 갑작스럽고 예측 · 회피할 수 없었나(시간만이 아니다, 제98-43호)
• 우연 — 고의가 아니고 예견하지 않았나(중과실이어도 우발, 2001다55499)
• 외래 — 질병 · 체질이 아닌 외부 요인인가(2010다12241 · 98다28114)
• 상해의 "직접결과"인가 — 사고와 사망 · 장해 사이의 인과관계

상해라는 점은 청구하는 쪽이 보인다. 대법원 2001다27579 는 외래의 사고와 사망 사이 인과관계의 입증책임이 청구자에게 있다고 했고, 2010다12241 은 유족이 부검을 거부하면 그 입증의 불이익을 청구자가 진다고 했다. 금감원 분쟁조정 제2013-14호는 익사 추정 사망에서 부검을 하지 않아 생긴 불이익은 유족이 감수한다며 상해를 인정하지 않았고, 제2010-109호는 물을 마시다 쓰러진 급사를 부검 없이 질식사 추정만으로는 재해로 입증하기 부족하다고 봤다.

증명의 정도는 의학적 확실성이 아니다. 대법원 2018다228356 은 인과관계가 의학적으로 명백히 증명될 필요가 없다고 했고, 2002다564 는 상해의 직접결과로 사망한 때의 인과관계를 의학적 인과관계가 아니라 사회적 · 법적 인과관계로 봤다. 금감원 분쟁조정 제2009-15호는 부검 사인이 불명이었어도 샤워 중 미끄러져 머리를 부딪친 정황(두피하 출혈 · 짓이겨진 비누 등)이 뚜렷하면 재해사망으로 봤다.

감정이 엇갈리면 법원이 보완한다. 대법원 2022다303216 은 계단 낙상으로 입원 중 식사하다 쓰러진 사망에서 사인이 질식인지 급성 심근경색인지 감정이 갈리자, 외래성의 증명책임은 청구자에게 있으면서도 법원이 감정을 보완하는 적극적 조치를 해야 하고, 질식 가능성을 배제할 수 없다는 이유만으로 청구를 인용할 수는 없다고 했다.

반대로 회사가 증명할 것도 있다. 고의(자살 등) 면책은 보험회사가 유서 같은 객관적 물증이나 명백한 정황으로 증명해야 하고(2010다6857), 외래 사고가 확인된 상태에서 질병 · 체질이 더 우월한 사인이었다는 점도 회사 몫으로 본 결정례(제2005-87호 · 제2013-13호)가 있다.

• 청구자 — 외래의 사고가 있었다는 점, 그 사고와 결과의 인과관계(2001다27579 · 2010다12241)
• 증명 정도 — 사회적 · 법적 인과관계, 의학적으로 명백할 필요 없음(2002다564 · 2018다228356)
• 회사 — 고의 면책(2010다6857), 질병 · 체질이 우월한 사인이라는 점(제2005-87호)
• 부검 — 하지 않으면 사인 불명의 불이익이 청구자 쪽으로 기울 수 있다(제2013-14호)

지병이 있다고 곧 질병이 되는 것은 아니다. 대법원 2018다228356 은 심장질환이 있던 사람이 술에 취해 고온의 밀폐된 차 안에서 자다 사망한 사안에서, 사망에 가공한 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 질병이 있었더라도 외래의 사고에 해당한다고 보고, 심장 병변이 경도이고 혈중알코올농도도 치사 수준이 아니었던 점 등을 들어 직접적이고 중요한 사망원인을 외부적 요인으로 봤다. 질병으로 인한 사망을 빼는 규정은 질병이 주된 원인일 때 작동한다는 취지다.

반대로 내부 원인이 주된 경우는 상해가 아니다. 대법원 2000다25965 는 욕실 페인트칠 작업 중 생긴 뇌교출혈이 페인트 · 시너 흡입이 아니라 평소의 고혈압 증세로 생겼다고 보아 우발적 외래의 사고가 아니라고 했다. 금감원 분쟁조정 제2005-26호는 동계 훈련 중 뇌출혈에서 외상 · 충격이 없고 진료기록이 고혈압성 · 자발성 출혈이면 고혈압 진단 이력이 없다는 사정만으로 상해로 단정할 수 없다고 봤다.

둘이 비슷하게 작용했다면 재해로 본 예가 있다. 분쟁조정 제98-35호는 부정맥 · 혈압 병력이 있던 사람이 술 냄새가 나는 상태로 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈로 사망한 사안에서, 외래 요인과 신체적 요인이 함께 있어도 주요 원인들이 대체로 같은 정도로 영향을 미쳤다면 재해로 볼 수 있다고 했다.

생명보험 재해분류표는 여기에 명시적 제외 문구를 둔다 — "질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우". 분쟁조정 제2005-100호는 40kg 쌀을 옮기다 허리를 삐끗한 뒤 진단된 분리성 척추전방전위증을 이미 있던 질병에 경미한 외부 요인이 더해진 것으로 보아 재해 장해가 아니라고 봤다. 반면 제2008-32호는 간질 환자가 수로에 빠져 익수 질식한 사안에서 물 흡인을 경미한 외부 요인으로 볼 수 없다며 재해로 봤다.

상해로 인정돼도 기왕증 때문에 보험금이 줄어드는지는 별개 문제다. 대법원 2000다18752 는 고지의무 위반 해지나 감액 약관이 있는 경우를 제외하면 기왕증을 이유로 감액할 수 없고, 기왕증이 공동원인이어도 상해와 치료 사이에 통상의 인과관계가 있으면 상해의 직접결과라고 봤다. 2006다49703 도 약관에 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 줄일 수 없다고 했다.

감액 조항이 있으면 줄일 수 있다. 대법원 2008다44689 와 2006다42610 은 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때 감액한다는 약관이 있으면 감액 지급할 수 있다고 봤고, 2002다564 는 그런 감액 약관이 상해사망보험금에도 적용된다고 봤다. 단계는 나눠 본다 — 2004다52033 은 지급률 합계가 약관이 정한 기준(그 사건에서는 80%) 이상인지는 약관대로 산정해 판단하고, 기왕증은 보험금액을 산정하는 단계에서 기여분만큼 감액하면 된다고 했다. 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상이어서 설명하지 않았으면 감액을 주장할 수 없다(2014다229917).

장해분류표와 자동차보험에는 따로 규정이 있다. 표준약관 장해분류표는 척추 장해를 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 사고와의 관여도를 산정해 평가한다고 정하고, 장해진단서에 사고와의 인과관계와 사고의 관여도를 필수로 적게 한다. 자동차보험 표준약관 지급기준은 기왕증으로 인한 손해는 보상하지 않되 그 사고로 기왕증이 악화된 경우 기왕증이 손해에 관여한 정도를 반영해 보상하고, 대법원 2022다298109 는 자동차상해 약관의 기왕증 기여도 반영 조항을 유효하다고 봤다.

• 어느 담보인가 — 상해보험(정액) · 자동차상해 · 배상책임은 규칙이 다르다
• 가입한 약관에 기왕증 감액 조항이 있나(없으면 감액 불가 — 2000다18752 · 2006다49703)
• 그 조항을 설명받았나(2014다229917)
• 지급 요건(지급률 기준)은 감액 전에 약관대로 판단했나(2004다52033)
• 장해진단서의 관여도 · 인과관계 기재와 영상의 퇴행성 소견

겉으로 갑작스러워도 내부 원인이면 상해가 아니다. 대법원 2007다67920 은 운전 중 급성 심근경색으로 사망한 것을 질병이 갑자기 발현된 것으로 보아 재해가 아니라고 했고, 2009다51318 은 운전 중 심장마비 사망에서 교통재해 특약에도 재해분류표가 적용돼 우발적 외래의 사고여야 한다고 했다. 금감원 분쟁조정 제2005-73호는 자취방에서 잠자다 숨진 청장년급사증후군을 외상 · 약물 · 음주 소견이 없는 내인사로 보아 재해사망보험금 대상이 아니라고 봤다.

음주가 끼면 결론이 달라질 수 있다. 대법원 98다28114 는 술을 마시고 자다가 구토물이 기도를 막아 질식 사망한 것을 외래의 사고로 봤고, 2013다63776 은 술에 상당히 취해 귀가한 뒤 원룸에서 사망한 채 발견된 사안을 외래의 사고로 보고 상당인과관계를 인정한 원심을 정당하다고 했다. 2018다228356 의 고온 차량 사망도 음주와 외부 환경이 겹친 사안이었다.

갈림길은 부검과 기록이다. 기도폐색 · 토사물 흡인 같은 외래 기전이 확인되는지, 아니면 외상 · 약독물 소견 없이 심장 등 내부 원인만 남는지가 결론을 가른다. 사인을 두고 감정이 엇갈리면 법원이 보완해야 한다는 2022다303216 의 판단도 이 장면에서 쓰인다.

익사는 원칙적으로 외래의 사고로 출발한다. 금감원 분쟁조정 제2005-87호는 만취 상태로 목욕탕 탕 안에서 익사한 사안에서 익사는 기도에 물이 흡인돼 질식하는 것으로 반증이 없는 한 급격 · 우연 · 외래의 사고이고, 부검에 관상동맥경화가 있었더라도 그것이 익사를 배제할 정도로 우월한 사인이라는 입증은 보험회사 몫이라고 봤다. 대법원 98다16043 은 병적 명정 상태에서 충동적으로 다리에서 뛰어내린 익사를 우발적 외래 사고로 봤다. 다만 부검을 거부해 사인이 밝혀지지 않으면 결론이 달라질 수 있다(제2013-14호).

추락도 외형상 예기치 않은 사고로 출발한다. 분쟁조정 제2015-17호는 추락을 외형상 예기치 않은 사고로 보아 상해가 일단 추정되고, 고의 면책은 회사가 합리적 의심이 없을 정도로 입증해야 한다며 아파트 추락사를 상해사망으로 인정했다. 대법원 2010다6857 도 취중 건물 밖 추락을 우발적 외래 사고로 봤다. 분쟁조정 제2012-35호는 만취 상태로 계단에서 추락한 뒤 비정상 자세로 기도가 막힌 체위성 질식 사망을 골절이 없어도 재해사망으로 봤다.

고온 환경도 외부 요인이 될 수 있다. 대법원 2018다228356 은 고온의 밀폐된 차 안 사망을, 분쟁조정 제2013-13호는 찜질방 불가마 안 사망을 상해로 봤다 — 후자는 고온 환경에 의한 급사 가능성을 사회적 · 법적 인과관계로 인정하고, 질병 면책을 주장하려면 회사가 사망에 이를 질병 · 체질 요인을 입증해야 한다고 했다. 생명보험 재해분류표는 "자연의 힘에 노출" 중 급격한 액체손실로 인한 탈수를 재해에서 뺀다. 열사병 자체를 다툰 판례 · 결정례는 찾지 못해, 고온 환경 사망은 위 판단축(외부 요인의 직접성 · 질병 요인의 우월성)으로 본다.

감염은 사고와 연결되는지로 갈린다. 금감원 분쟁조정 제2023-2호는 모기에 물린 것 자체는 신체 손상이 경미하고 뇌염으로 진행하는 데 면역력 등 내재적 요인이 개입할 수 있다며 일본뇌염을 상해로 보지 않았다. 반면 제98-39호는 과수원에서 녹슨 못에 찔려 파상풍으로 사망한 것을 진단서가 병사로 적혀 있어도 우연한 사고의 자연적 결과로 보아 재해사망으로 인정했다. 생명보험 재해분류표는 제1급감염병을 재해로 보장한다.

약물 부작용은 인과관계가 관건이다. 분쟁조정 제2013-15호는 스테로이드 부작용으로 생긴 대퇴골두 무혈성 괴사를 체질이 아닌 약물이 원인이어서 상해로 봤고, 제98-43호는 항결핵약 장기 복용 뒤 실명을 재해로 봤다. 반대로 제2012-19호는 약물 부작용도 상해가 될 수 있지만 소량 · 단기 복용 2년 뒤의 대퇴골두 괴사는 인과관계 입증이 부족하다고 봤다.

의료과실은 외부 작용이 있었는지로 본다. 금감원 보도자료(2025-11-06)는 객관적으로 입증된 의료과실로 인한 사망 · 마비를 상해로 처리했고 부작위에 의한 의료과실도 외래성을 인정했다고 안내했다. 반면 분쟁조정 제2011-28호는 의사의 진단 지연으로 심근경색 사망한 사안을 외부 작용 없이 질병의 자연 경과로 사망한 것으로 보아 상해사망이 아니라고 봤다. 옛 약관 · 특약의 의료처치 면책은 별도 문제다.

치료 중 합병증은 사고의 자연적 결과인지가 판단축이다. 분쟁조정 제2010-48호는 전위 없는 단순 늑골골절로 입원 중 패혈증으로 사망한 고령자 사안에서 고령 · 감염 등 복합 요인이 작용했고 열거된 처치를 받지 않아 재해분류표의 처치 항목(Y83~Y84)도 아니라며 재해사망이 아니라고 봤다. 재해분류표는 치료 중 환자의 재난 중 진료기관의 고의 · 과실이 없는 사고를 빼면서, 이상반응이나 이후 합병증의 원인이 된 처치(Y83~Y84)는 보장한다고 적는다.

생명보험 표준약관은 재해를 부표 4 재해분류표로 정한다. 보장 대상은 한국표준질병 · 사인분류의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고와 감염병예방법상 제1급감염병이다. 손해보험의 상해가 급격 · 우연 · 외래의 세 요건으로 쓰인 것과 달리, 생명보험은 코드 범위와 제외 목록으로 쓰여서 같은 사고라도 판단 자료가 조금 다르다.

제외 목록은 이렇다 — 질병 또는 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부 요인으로 발병하거나 악화된 경우, 과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동(X50) · 고의적 자해(X60~X84) 등이 원인인 경우, 치료 중 환자의 재난 중 진료기관의 고의 · 과실이 없는 사고, 자연의 힘에 노출 중 급격한 액체손실로 인한 탈수, 익사 · 호흡 관련 위협 · 이물 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해, U00~U99의 질병. 분쟁조정 제2005-25호는 과로 · 추위로 뇌출혈이 생겼다는 주장에 대해 재해분류표가 과로를 제외하고 저온이 직접 원인이라는 입증도 없다고 봤다.

교통재해 특약도 이 표를 벗어나지 않는다. 대법원 2009다51318 은 교통재해에도 재해분류표가 적용돼 우발적 외래의 사고여야 한다고 봤다. 2025다211789 는 "보험기간 중 교통재해로 사망"이라는 문구에서 교통재해만 보험기간 중이면 사망은 기간 뒤여도 된다고 봤다. 코드가 결론을 정하지도 않는다 — 2009다38438 은 사인이 고의적 자해로 분류돼도 사망에 대한 고의가 없었다면 그 경우에 관한 한 면책약관이 무효라고 봤다.

• 보장 — S00~Y84 우발적 외래 사고, 제1급감염병
• 제외 — 경미한 외부 요인 + 질병 · 체질, 과로(X50), 고의적 자해(X60~X84), 진료기관 무과실 치료 중 재난, 급격한 액체손실 탈수, 질병에 의한 호흡 · 삼킴장해
• 단서 — 이상반응 · 합병증의 원인이 된 처치(Y83~Y84)는 보장
• 교통재해 — 재해분류표 요건을 그대로 충족해야(2009다51318)

한 사건이 어떤 담보에서는 지급, 다른 담보에서는 부지급이 되기도 한다. 대법원 2013다18929 는 정신과 치료 중 목을 매 사망한 사안에서 내부적 원인에 의한 사고는 상해보험 대상이 아니라고 하면서, 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 외래 요인으로 사망하면 보험사고인 사망으로 볼 수 있지만 질병으로 인한 사망을 담보하는 질병사망 특약의 보험사고는 아니라고 봤다. 원인이 우울증이라는 점이 곧 질병사망이 되지는 않는다는 뜻이다.

담보의 문언이 다르면 결론도 다르다. 금감원 분쟁조정 제2016-26호는 자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개에서 실손은 임신 · 출산을 질병코드로 일의적으로 면책하지만 질병을 원인으로 하지 않는 제왕절개만 면책하는 입원일당 특약은 지급하라고 했다. 제2017-2호는 산재보험법상 업무상 재해로 사망하면 지급하는 사망보험금에서 괄호의 질병 제외 문언이 업무상 질병까지 빼는 뜻은 아니라고 봤다.

진단서의 사인 표시가 결론을 정하지도 않는다. 제98-39호는 진단서에 병사로 적혔어도 녹슨 못에 찔린 사고의 자연적 결과인 파상풍 사망을 재해로 봤다. 반대로 스스로 받은 수술이나 치료 과정에서 생긴 결과는 상해에서 빠지기도 한다 — 제2008-8호는 간 기증을 위한 절제술을 상해도 질병 치료 입원도 아니라고 봤고, 제2010-11호는 다친 손가락을 치료하려고 다른 손가락에서 피판을 떼어 생긴 장해를 원래 사고의 직접 결과가 아니라고 봤다.

• 사망 — 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 담보를 각각 따로 본다(2013다18929)
• 입원 · 수술 — 실손(코드 열거형 면책)과 정액 특약(목적형 면책)을 따로 읽는다(제2016-26호)
• 진단서 사인 — "병사" 표시여도 사고의 자연적 결과면 재해일 수 있다(제98-39호)
• 실손 — 상해급여 · 질병급여의 보상하지 않는 사항이 다르다

상해 · 질병 다툼은 사고 직후의 기록이 결론을 정하는 경우가 많다. 진단서의 코드가 손상 코드(S00~T93 계열)인지 질병 코드인지, 응급실 초진기록에 사고 경위가 어떻게 적혔는지, 영상 판독지에 퇴행성 · 기왕 소견이 있는지가 회사 심사의 출발점이 된다. 사망 사건에서는 사인이 불분명할 때 부검 여부를 사망 직후 정해야 한다는 점이 특히 중요하다.

회사가 질병 · 기왕증을 이유로 부지급하거나 감액하면, 그 근거가 약관의 정의(외래성)인지, 재해분류표의 제외 항목인지, 감액 조항인지부터 나눈다. 다툼이 해소되지 않으면 반대 자료(주치의 소견 · 감정)를 붙여 이의를 제기하고 금융감독원 분쟁조정을 신청할 수 있다. 개별 사안의 상해 · 질병 판단은 사고 경위와 의학 자료로 갈린다.

• 사고 경위 — 119 · 경찰 · 산업재해 기록, 목격자 진술, CCTV
• 응급실 초진기록 · 경과기록 — 처음 적힌 사고 경위와 증상
• 진단서 · 사망진단서(검안서)의 진단명 · 코드 · 사인
• 부검감정서 — 외상 · 질식 · 약독물 소견, 질병 소견의 정도
• 영상 판독지 — 외상성 소견인지 퇴행성 · 기왕 소견인지
• 사고 전 진료기록 — 지병의 정도(경도인지, 치료 중이었는지)
• 장해진단서 — 사고와의 인과관계 · 관여도 기재
• 가입 약관 — 상해 정의 · 재해분류표 · 기왕증 감액 조항 · 담보별 면책