상해사망 · 질병사망 (사망 담보의 구분)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

"직접결과". 상해사망은 상해의 직접결과로 사망해야 한다. 분쟁조정 2010-48호는 고령자가 단순 골절로 입원 중 섬망 · 색전증 · 패혈증으로 사망한 사안에서 재해가 직접 원인이 아니라고 봤다. 담보별 결론. 대법원 2013다18929 는 정신과 치료 중 목맴 사망이 보험사고인 사망일 수는 있어도 질병사망 특약의 보험사고는 아니라고 봤다. 같은 사망이 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 중 어디에 드는지 담보마다 따로 본다. 증명책임. 대법원 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 봤고, 분쟁조정 2015-17호는 고의 면책은 보험회사가 입증해야 한다고 봤다.

상해사망 · 질병사망 (사망 담보의 구분) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 사망 담보를 모두 적는다 — 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 · 일반사망의 지급사유 문언이 다르다. 2. 사망진단서 · 시체검안서의 사망 종류와 사인 문구, 부검 여부를 확인한다. 3. 사고와 사망 사이의 경과(입원 · 합병증 · 처치)를 시간순으로 정리한다.

용어 사전상해 · 후유장해

상해사망 · 질병사망 (사망 담보의 구분)

상해사망 보험금 · 질병사망 보험금 · 사망 원인 구분 · 실종 사망보험금

사망보험금 담보는 원인에 따라 상해(재해)사망과 질병사망으로 나뉜다. 질병 · 상해보험 표준약관의 상해사망은 상해의 직접결과로 사망한 경우이고 질병으로 인한 사망은 제외한다.

질병 · 상해보험 표준약관(2026-08)은 "보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)"를 사망보험금 지급사유로 적는다. 생명보험 표준약관은 원인을 가리지 않는 사망보험금을 두고, 재해사망은 재해분류표로 정한다. 실종선고를 받거나 관공서가 재난 사망을 통보한 경우도 사망에 포함된다.

같은 사망이라도 담보마다 결론이 다를 수 있다. 대법원은 정신과 치료 중 목을 매 사망한 사안에서 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태의 외래 요인 사망은 보험사고인 사망일 수 있으나, 질병으로 인한 사망을 담보하는 질병사망 특약의 보험사고는 아니라고 봤다.

다툼의 중심은 인과관계다. 분쟁조정은 고령자가 단순 골절로 입원 중 패혈증으로 사망한 사안에서 재해가 직접 원인이 아니라고 봤다. 외래성과 인과관계는 청구자가, 고의 면책은 보험회사가 입증한다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) — 2026-08-28 개정본 제3조(보험금의 지급사유) 1호 · 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) ①

1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다): 사망보험금

① 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다. 1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

생명보험 표준약관 — 2026-08-28 개정본 제2조(용어의 정의) 2. 나 · 제3조(보험금의 지급사유) 3호

나. 재해: <부표 4> 재해분류표에서 정한 재해를 말합니다.

3. 보험기간 중 사망한 경우: 사망보험금

실무에서 다퉈지는 지점

1"직접결과". 상해사망은 상해의 직접결과로 사망해야 한다. 분쟁조정 2010-48호는 고령자가 단순 골절로 입원 중 섬망 · 색전증 · 패혈증으로 사망한 사안에서 재해가 직접 원인이 아니라고 봤다.
2담보별 결론. 대법원 2013다18929 는 정신과 치료 중 목맴 사망이 보험사고인 사망일 수는 있어도 질병사망 특약의 보험사고는 아니라고 봤다. 같은 사망이 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 중 어디에 드는지 담보마다 따로 본다.
3증명책임. 대법원 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 봤고, 분쟁조정 2015-17호는 고의 면책은 보험회사가 입증해야 한다고 봤다.
4부검과 사인. 부검감정서의 사인 문구가 결론을 가르는 경우가 많다. 분쟁조정 2005-87호는 참고 소견의 기저질환만으로 외래성이 깨지지 않는다고 봤다.
5장해 뒤 사망. 대법원 2021다284462 는 한 사고로 장해가 고정된 뒤 사망했을 때 중복지급이 명시돼 있으면 장해 · 사망 보험금을 모두 청구할 수 있다고 봤다.

확인할 것

가입한 약관의 사망 담보를 모두 적는다 — 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 · 일반사망의 지급사유 문언이 다르다.
사망진단서 · 시체검안서의 사망 종류와 사인 문구, 부검 여부를 확인한다.
사고와 사망 사이의 경과(입원 · 합병증 · 처치)를 시간순으로 정리한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 상해사망 · 질병사망 (사망 담보의 구분)이란 무엇인가요?: 사망보험금 담보는 원인에 따라 상해(재해)사망과 질병사망으로 나뉜다. 질병 · 상해보험 표준약관의 상해사망은 상해의 직접결과로 사망한 경우이고 질병으로 인한 사망은 제외한다.
Q. 상해사망 · 질병사망 (사망 담보의 구분)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: "직접결과". 상해사망은 상해의 직접결과로 사망해야 한다. 분쟁조정 2010-48호는 고령자가 단순 골절로 입원 중 섬망 · 색전증 · 패혈증으로 사망한 사안에서 재해가 직접 원인이 아니라고 봤다. 담보별 결론. 대법원 2013다18929 는 정신과 치료 중 목맴 사망이 보험사고인 사망일 수는 있어도 질병사망 특약의 보험사고는 아니라고 봤다. 같은 사망이 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 중 어디에 드는지 담보마다 따로 본다. 증명책임. 대법원 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 봤고, 분쟁조정 2015-17호는 고의 면책은 보험회사가 입증해야 한다고 봤다.
Q. 상해사망 · 질병사망 (사망 담보의 구분) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 사망 담보를 모두 적는다 — 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 · 일반사망의 지급사유 문언이 다르다. 2. 사망진단서 · 시체검안서의 사망 종류와 사인 문구, 부검 여부를 확인한다. 3. 사고와 사망 사이의 경과(입원 · 합병증 · 처치)를 시간순으로 정리한다.