늑골골절 치료 중 패혈증 사망, 재해사망 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2010-48호2010. 05. 25
한 줄 결론기각 — 일반사망보험금을 지급한 보험사의 처리가 약관에 위배되거나 부당하다고 할 수 없다.
실무 포인트골절에서 합병증 사망으로 이어지는 인과 사슬은 의학적으로 끊기기 쉽다. 재해분류표 Y83~Y84 는 열거된 처치를 실제로 받았을 때만 논의된다.
보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 5,609만원
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쟁점
고령자가 단순 늑골 · 요추 골절로 입원 중 섬망 · 색전증 · 패혈증으로 사망했을 때 재해가 직접 원인인가, 의료처치(Y83~Y84) 재해인가.
사실관계
- 1계약자는 2007. 11. 28. 생명보험사와 두 계약을 맺었다. 하나는 재해를 직접 원인으로 사망하면 사망보험금을, 다른 하나는 재해보장특약으로 재해분류표의 재해로 사망하면 사망보험금을 지급하는 내용이었다. 재해분류표는 「외과적 · 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)」 중 진료기관의 고의 · 과실이 없는 사고는 제외하되, 처치 당시 재난 언급이 없었으나 이상반응 · 합병증을 일으킨 외과적 · 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상한다고 정했다.
- 2피보험자는 2009. 12. 2. 식당에서 일하다 냉장고 문에 가슴을 부딪쳤다며 정형외과의원에 내원했고(내원 약 1주일 전 사고), 우측 10번 늑골골절 · 제4요추 압박골절(12주) 진단으로 입원했다. 12. 7. 섬망 증세로 요양병원으로, 12. 9. 병세 악화로 다른 병원으로 옮겨졌고 12. 10. 사망했다. 사망진단서는 병사, 직접사인 패혈증, 중간선행사인 뇌경색(응급실 CT상 급성 뇌경색)이었다.
- 3보험사는 일반사망보험금(914,000원 · 7,000,000원)만 지급했다. 신청인은 골절 치료 중 섬망 · 패혈증 쇼크 · 다발성 장기부전으로 사망했으므로 재해사망이고, 적어도 Y83~Y84의 처치 합병증에 해당한다며 차액 56,086,000원을 청구했다.
위원회의 판단
- 1재해 인과관계 — 정형외과의 진료소견은 골절부 골전위가 심하지 않아 장기손상이 동반됐다고 보기 어렵다는 것이었고, 장기손상 · 다발성 · 개방성 골절이 아닌 경우 임상에서 특별히 문제되는 골절로 보지 않는다. 금감원이 정형외과 · 내과 · 신경외과 전문위원에게 의뢰한 자문도 늑골 · 요추골절을 패혈증의 직접 원인으로 보기 어렵고, 개방성이 아닌 단순골절에서 패혈증이 생긴 경우는 임상에서 거의 찾기 어려우며, 골전위가 별로 없는 단순 늑골골절 후 약 10일 이상 지나 색전증이 생길 가능성은 희박하다고 했다. 섬망은 고령 · 외상 · 통증 · 감염 · 진통제 등 여러 요소로 나타난 것으로 보이고 이후 색전증 · 감염 · 패혈증 · 다기관 부전으로 사망했으므로 재해에 기인했다고 인정하기 어렵다.
- 2Y83~Y84 해당 여부 — 이에 해당하려면 KCD가 정한 외과적 처치(장기이식 · 인공장치 이식 · 문합 · 절단 · 절제 등)나 내과적 처치(심장도자술 · 투석 · 방사선요법 · 수액 흡인 · 도자술 · 혈액 채취 등)를 하면서 이상반응 · 합병증을 일으킨 사실이 의학적으로 명백히 입증돼야 한다. 피보험자는 그런 수술 · 처치를 받은 적이 없고 수액 공급과 통증완화 진통주사만 처방받았으므로 해당하지 않는다.
결론
기각 — 일반사망보험금을 지급한 보험사의 처리가 약관에 위배되거나 부당하다고 할 수 없다.
실무에서 보는 것
- 골절 → 입원 → 합병증 사망으로 이어지는 인과 사슬은 골절의 정도(전위 · 개방성 · 장기손상)와 합병증까지의 시간 간격에서 의학적으로 끊기기 쉽다. 재해사망을 주장하려면 그 사슬을 잇는 전문의 소견이 필요하다.
- 재해분류표의 Y83~Y84(처치 합병증)는 KCD에 열거된 수술 · 처치를 실제로 받았을 때만 논의된다. 수액 · 진통제 처방은 여기 들지 않는다.
- 사망진단서의 「병사」 · 선행사인 기재가 출발점이 됐다. 2010년 결정으로 당시 생보 재해분류표 기준이며, 지금 표준약관의 재해 정의 · Y코드 취급 문언이 다를 수 있고 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 보통약관 제18조(보험금의 종류와 지급사유) · 재해보장특약 제9조 · 재해분류표(Y60~Y69 제외, Y83~Y84 보상)
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