재활 치료가 일 년 넘게 이어지는 건인데 이걸 어디까지 실손으로 보는 게 맞나요

기간이 아니라 "목표와 평가"를 보세요. 재활은 기능 회복 목표가 있고 주기적으로 평가하는 게 원칙이라, 기록에 평가 결과(호전·정체)가 있는지가 관건이에요. 평가 기록이 있고 호전이 이어지면 계속 볼 근거가 되고, 평가 없이 같은 처치만 반복이면 그 시점부터 주치의에게 목표와 예상 기간을 묻는 게 순서입니다. 일 년이라는 숫자 자체는 기준이 아니에요.

목표랑 평가가 있는지를 보라는 게 기준이 되네요. 저도 기간만 보고 있었는데 기록에 중간 평가가 없으면 그 시점부터 물음표라는 거요.

기간 상한은 정의 조항에 없어요. 실손 표준약관은 입원을 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 계속 6시간 이상 체류하며 의사의 관찰과 관리 아래 치료받는 것으로, 통원을 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것으로 적습니다. 몇 달째인지를 기준으로 삼는 문구는 여기에 없어요. 대신 기간이 나오는 자리는 따로 있습니다. 계약이 끝난 뒤 계속 중인 입원은 종료일 다음 날부터 180일, 통원은 180일 이내에서 횟수 한도로 보상한다는 조항이 그것이에요. 계속되는 치료를 언제까지 볼지는 이렇게 조항으로 적히지 관행으로 정해지지 않습니다. 그래서 회차별 치료 필요성 기록이 중심이 됩니다. 진료기록에 중간 평가가 있는지 보시고, 없으면 주치의에게 목표와 예상 기간을 항목으로 나눠 소견을 요청하세요. 세대에 따라 물리치료가 어느 특약에서 한도와 자기부담을 달리 받는지도 증권에서 확인하시고요. 회사가 특정 회차부터 거절했다면 어느 회차부터 어떤 근거로 봤는지 서면으로 받으세요. 의료자문 결과가 근거라면 자문의 전문과목과 검토 자료 목록도 함께 요구하시고요. 판단이 갈리면 표준약관의 제3자 판정 조항과 금융감독원 분쟁조정이 다음 단계입니다.