전이암 · 원발암 · 재진단암 뜻과 진단비 — 갑상선암 림프절 전이 · 재발 · 대장점막내암 코드 · 선종

원발암은 암이 처음 생긴 자리의 암이고, 전이암은 그 암이 림프절이나 다른 장기로 퍼져 자란 것이다. 재발은 치료한 암이 다시 나타난 것이다. KCD는 원발암을 부위별 C 코드(위 C16 · 유방 C50 · 갑상선 C73 …)로 적고, 퍼진 자리는 이차성 코드로 따로 적는다.

• C77 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물 — 머리, 얼굴 및 목 C77.0 · 흉곽내 C77.1 · 복강내 C77.2 · 겨드랑 및 팔 C77.3 · 사타구니 및 다리 C77.4 · 골반내 C77.5 · 여러 부위 C77.8 · 상세불명 C77.9
• C78 호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물 — 폐 C78.0 등
• C79 기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물 — 뇌 및 뇌막 C79.3 등
• C80 부위의 명시가 없는 악성 신생물 — 원발부위 미상으로 언급된 C80.0 · 원발부위 상세불명 C80.9

보험에서 이 구분이 중요한 이유는 원발암이 어느 칸(일반암 · 갑상선암 · 고액암 …)이냐에 따라 금액이 달라지기 때문이다. 금감원 제2019-17호 사건 약관의 유의사항은 "C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다"고 적었다. 공개 약관 한 건은 예시까지 든다 — 갑상선암(C73)의 림프절 전이(C77)는 C73 으로, 유방암(C50)의 폐 전이(C78.0)는 C50 으로, 위암(C16)의 뇌 전이(C79.3)는 C16 으로. 분류만 원발부위로 바꿀 뿐 진단확정 시점을 원발암 시점으로 바꾸지는 않는다는 단서도 붙어 있다.

그래서 원발암이 이미 일반암이면 전이가 있어도 칸이 바뀌지 않아 다툼이 작고, 원발암이 갑상선암처럼 소액 칸일 때 다툼이 커진다. 이 문구가 없는 옛 약관(사이트 정리로는 2011년 4월 이전 판매분)이나 문구를 설명받지 못한 계약에서 다툼이 집중된다.

전이 부위 코드를 진단서에 적었다고 그 코드의 칸이 되는 것도 아니다. 대법원 2020다234538 은 병리검사가 편평상피세포암인데 담당의가 고액암인 "두개안면골의 악성신생물(C41)"로 쓴 진단서를 병리 결과와 다르다며 인정하지 않았다. 1심의 병리과 감정인은 뼈로 침윤 · 전이됐다고 해서 C41 로 분류할 수는 없다고 했다.

금감원 제2000-54호 사안이다. 최초 진단이 위암이면 주계약과 특약을, 난소암이면 주계약만 1회 지급하는 암치료보험에서, 피보험자는 난소종양 제거수술 뒤 조직검사로 원인 미상의 난소암 진단을 받았다. 18일 뒤 다른 병원 조직검사에서 위암이 골반으로 전이돼 생긴 크루켄버그종양으로 밝혀졌다. 회사는 난소암 보험금만 주고 최초 진단이 난소암이라며 위암 특약을 거절했다.

위원회는 전이암이 먼저 진단되고 원발암이 나중에 밝혀진 경우 "최초로 진단확정된 암"은 원발성 암을 뜻한다고 해석했다. 암은 전이되는 특성이 있는데 먼저 발견된 부위로 암의 종류가 정해지는 것은 불합리하고, 병원 진단 시점으로 정하면 수익자에게 불리할 수 있다는 이유다. 당시 난소암 진단은 난소에 암이 있는지를 본 것이지 원발 · 전이 여부까지 판단한 것이 아니었다며 위암 특약 지급을 결정했다.

지금 약관은 원발부위 기준 문구로 같은 방향을 문언에 담는 경우가 많다. 다만 진단확정 시점은 바뀌지 않는다는 단서 때문에, 전이암 진단일과 원발암 확인일이 보장개시일 · 감액기간 경계에 걸치면 두 날짜와 각각의 병리결과지를 모두 확보해 둔다.

갑상선암에 목 림프절 전이(C77.0)가 함께 진단되면 일반암인지 갑상선암인지가 오래 다퉈졌다. 2025년 대법원 판결 세 건이 축을 세웠다.

• 원발부위 기준 조항은 설명의무 대상인 보험계약의 중요한 내용이다 — 2023다250746(하급심이 엇갈린 소액사건에서 대법원이 판단) · 2023다274056
• 설명하지 않았으면 회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다 — 2023다250746
• 그래도 중복 지급은 아니다 — 일반암 보험금을 기준으로 지급하면 되므로 이미 받은 갑상선암 보험금을 공제한 나머지만(2023다245058). 일반암에 해당하는 고액질병 보험금을 이미 받았다면 갑상선암 보험금 추가 청구는 받아들여지지 않았다(2023다274056)
• 문언이 다른 약관 — 금감원 제2019-17호는 "갑상선암" 정의에 C77 이 없는 약관에서 C77.0 진단을 "암"의 진단확정으로 보고 암치료비와 납입면제를 인정했다

기본 암진단비는 최초 1회 지급하고 끝나는 구조가 흔해, 전이 · 재발을 따로 보장하려고 붙이는 것이 "전이암 진단비" · "통합전이암" · "재진단암" 같은 특약이다. 이름이 비슷해도 요건은 특약마다 다르다. 이 글을 쓰며 원문으로 확인한 결정례 · 판결 · 표준약관에는 이 특약들의 지급 요건이 나오지 않아, 요건을 단정하지 않고 확인할 칸만 적는다.

"재진단암 2년"이 함께 검색되는 것은 직전 진단 뒤 일정 기간이 지나야 다시 지급하는 기간 조건을 둔 상품이 있기 때문으로 보인다 — 이것은 추측이다. 기간이 몇 년인지, 어느 날짜부터 세는지는 증권의 특약 약관으로만 확인된다.

해석 원칙은 기본 암진단비와 같다. 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고, 보험금을 지급하지 않는 사유처럼 불리한 내용은 확대 해석하지 않는다(질병 · 상해보험 표준약관 제40조 제2항 · 제3항). 금감원 제2011-35호 · 제2012-14호도 분류표 단서의 적용 범위가 불명확할 때 이 원칙을 썼다.

• 지급사유 문구 — "원발암 진단 뒤 전이암으로 진단확정"인지 "다시 암으로 진단확정"인지, 재발 · 전이 · 잔존암 · 새 원발암 가운데 무엇을 포함하는지
• 기간 조건 — 직전 진단 뒤 몇 년이 지나야 하는지, 기산일이 최초 진단일인지 직전 재진단일인지
• 부위 조건 — 같은 부위인지 다른 부위인지, 원발부위 기준 문구가 이 특약에도 적용되는지
• 대상 칸 — 일반암만인지, 갑상선암 · 제자리암 같은 소액 칸도 포함하는지
• 횟수 · 한도 — 1회인지, 기간마다 반복인지
• 진단확정 방법 — 병리 요건이 기본 암진단비와 같은지
• 특약 가입 시점 — 기존 암 진단 뒤에 붙인 특약이면 고지 · 무효 조항이 함께 문제된다

가입 전에 암을 앓았다면 두 질문이 따로 나온다. 하나는 이번 진단이 보험기간 중 "새로" 진단확정된 암인지, 다른 하나는 가입 때 고지를 제대로 했는지다. 금감원 제2017-16호는 두 문제를 분리해서 본다고 했다.

제2017-16호 — 2002년 고환암 수술 뒤 정기검진에서 이상이 없던 피보험자가 14년 뒤 같은 부위에 같은 종류의 고환암(C62.1) 진단을 받았다. 단체보험 특약은 "보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 1회에 한하여" 지급하고, "청약일 이전에 진단확정된 질병이라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 추가진단 또는 치료 사실이 없으면 5년이 지난 이후에는 보장한다"고 정했다. 위원회는 재발 면책 조항이 없고 5년 이상 추가 치료가 없어 완치로 볼 수 있다며 지급을 결정했다.

제2009-32호 — 입천장암(C05) 치료 뒤 추적관찰을 마치고 가입했는데 2년여 뒤 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물(C79.3)과 입천장암이 진단돼 회사가 계약을 무효 처리한 사안이다. 무효 조항은 "계약일부터 암보장개시일 전일 이전" 진단을 대상으로 하므로 해당하지 않고, 마지막 추적관찰 뒤 5년 6개월간 치료가 없었으면 가입 전 확정된 사고로 볼 수 없다며 새 암 진단으로 봤다.

제2007-76호 — 가입 전 간암으로 색전술을 받은 단체보험 피보험자가 가입 뒤 다시 간세포암으로 고주파열치료를 받았고, 회사는 추적관찰 중 재발이라며 거절했다. 위원회는 가입 뒤 작성된 CT 판독지가 "보험가입 후 약 2cm 정도의 새로운 간암"으로 적은 점을 근거로 지급하게 했다. 판독지 · 결과지가 "재발"로 썼는지 "새 병변"으로 썼는지가 재료가 됐다.

반대 방향도 있다. 대법원 99다37474 는 암 치료 종료 5년 뒤 검사에서 재발 가능성을 듣고 재검사를 요구받은 상태를 숨기고 가입한 것을 고지의무 위반으로 봤고, 97다50091 은 계약 전에 암 진단이 확정돼 있으면 계약을 무효로 하는 약관 조항을 유효하다고 봤다.

• 마지막 치료 · 추적관찰 날짜와 그 뒤 경과 기간
• 이번 영상 판독지 · 병리결과지의 표현 — 재발 · 전이 · 새 병변 · 잔존
• 약관의 무효 조항 시간 범위, 재발 면책 · 기왕증 조항, 청약일 이후 일정 기간 무치료 시 보장 문언
• 가입 때 질문표 · 청약서와 실제로 고지한 내용

전이암 치료도 "암의 치료를 직접 목적으로" 한 것이면 암수술 · 암입원 담보 대상이다. 대법원 2010다28208 은 약관이 수술을 "암의 치료를 직접 목적으로 수술을 받는 행위"라고만 정하고 표준 수술로 제한하지 않았으며 회사가 같은 치료에 19회 수술급여금을 지급해 온 점을 들어 전이성 폐암의 색전술을 약관상 수술로 봤다. 금감원 제2021-21호는 폐경 전 전이성 유방암 치료를 위한 난소절제술을, 약관이 수술 부위를 암 발생 부위로 한정하지 않았다며 암수술비 대상으로 봤다.

"직접 목적"의 판례 기준(대법원 2010다40543)과 요양병원 입원 · 표적항암 실손은 "암 진단비 · 암 치료비 청구" 가이드에 정리했다.

공개 약관 한 건은 대장점막내암을 대장(맹장 · 충수 · 결장 · 직장, C18~C20) 악성신생물 가운데 악성종양세포가 기저막을 뚫고 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것으로 정의하고 별도 담보로 둔다. 상피에만 머물면 제자리암, 점막하층 이하로 들어가면 침윤암이고, 그 사이가 점막내암이다.

진단서 코드는 C도 D도 나온다. 그래서 "대장점막내암 c코드"를 찾는 사람이 많다. 대법원 2010다93011 은 진단서에 D01 이 적힌 것이 진단의사가 TNM 분류를 따른 데서 비롯됐을 여지가 있다며, KCD 기준으로 악성 신생물에 해당하는지 다시 심리하라고 했다. 같은 부위의 코드는 아래와 같다.

• 결장 — 악성 C18(맹장 C18.0 …) · 제자리암 D01.0 · 양성 D12.0~D12.6 · 행동양식 불명 D37.4
• 직장구불결장접합부 — 악성 C19 · 제자리암 D01.1 · 양성 D12.7
• 직장 — 악성 C20 · 제자리암 D01.2 · 양성 D12.8 · 행동양식 불명 D37.5
• 항문 및 항문관 — 악성 C21 · 제자리암 D01.3 · 양성 D12.9

첫째, 대장점막내암 정의가 있는 약관 — 그 담보로 지급되고 일반암 칸에서는 빠진다. 공개 약관 구조로는 소액 칸이다.

둘째, 정의가 없고 KCD만 인용한 옛 약관 — 대법원은 "상피내암"이 다의적이라며 작성자 불이익 원칙으로 점막내 암종을 상피내암에서 빼고 약관상 암으로 봤다(2009다60305 · 2010다71158). 2011다1118 은 점막하층까지 침윤하지 않아 전이 위험이 거의 없다는 이유로 상피내암이라 본 원심을 깼다 — 의학적 위험 평가와 약관상 암 해당 여부는 다른 문제라는 뜻이다.

셋째, 진단서에 D01 이 적힌 경우 — 그 코드가 곧 결론은 아니다. 코드가 어떤 분류 기준에서 나왔는지, 병리결과지의 침윤 깊이가 어떤지를 따로 본다(2010다93011).

그러니 첫 확인은 가입 시점 약관에 대장점막내암 정의가 있는지, 둘째는 병리결과지의 침윤 깊이 기재(상피 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층)다. 위는 다르다 — 위는 점막층 침범부터 1기로 보며 대장처럼 점막내암을 별도 담보로 떼는 구조가 보통 없다.

선종은 양성 신생물이다. 결장의 선종성 폴립은 K63.5(결장의 폴립)에서 빠져 D12 로 오고, 직장의 선종성 폴립도 D12.8 로 온다(KCD). 공개 약관 한 건은 전암(前癌) 상태를 암에서 뺐고, D12 는 암 · 제자리암 · 경계성 어느 칸에도 들지 않는 것이 보통이다. 용종 결과지에 "이형성"이 적혀도 그 자체로 암 진단이 되는 구조는 아니다.

"대장점막내암 선종"처럼 함께 찾는 경우 핵심은 병리결과지가 선종(이형성 포함)에서 멈췄는지, 선종 안에 암종(점막내암 · 침윤암)이 있다고 적었는지다. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성에 준해도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 용종 절제가 수술비 담보의 "수술"인지, 실손에서 어떻게 처리되는지는 진단비와 별개 쟁점이다.

전이 · 재발 · 점막내암 다툼은 거의 언제나 날짜와 병리 문구에서 갈린다. 아래를 먼저 모으고, 거절되면 근거 조항을 서면으로 받아 "진단비 부지급 대응" 가이드의 순서로 다툰다.

• 원발암 · 전이암 각각의 병리결과지(최종 진단명 · 형태분류 · 침윤 깊이 · 결과보고일)
• 진단서의 주 · 부진단 코드(C73 · C77.0 처럼 함께 적혔는지)
• 영상 판독지 — 재발 · 전이 · 새 병변 표현
• 가입 시점 약관 — 원발부위 기준 문구, 대장점막내암 정의, 재진단 · 전이암 특약 문언, 최초 1회 · 차액 조항
• 청약서 · 상품설명서 · 녹취 — 원발부위 조항 설명 여부
• 이미 받은 진단비의 칸 · 금액 · 지급일