판례 · 결정례대법원 판례상해 요건

기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 2299242015. 03. 26

한 줄 결론상고기각 — 피보험자 승소 확정. 기왕장해 감액규정은 설명의무 대상이고, 설명하지 않았으면 차감을 주장할 수 없다.

실무 포인트감액 조항이 약관에 있더라도 가입 당시 설명이 있었는지가 다시 쟁점이 된다.

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쟁점

기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상인지, 설명하지 않았을 때 감액을 주장할 수 있는지.

사실관계

1계약자 겸 피보험자(피고)가 보험회사(원고)와 상해보험계약을 맺었다. 보험기간 중 상해로 장해분류표상 지급률 80% 미만의 장해가 되면 후유장해 가입금액에 지급률을 곱한 금액을 지급하는 내용이었다.
2상해사망 및 후유장해 특별약관 제3조 제8항은 "특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 후유장해로서 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있었던 피보험자의 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생하였을 경우에는 기존 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감한 나머지 금액을 지급한다"고 정했다(기왕장해 감액규정).
3보험회사가 이 규정에 따른 차감을 주장하며 채무부존재확인 본소를, 피보험자가 보험금 반소를 냈다. 원심은 감액규정이 설명의무 대상인데 보험회사가 설명하지 않았으므로 계약 내용으로 주장할 수 없다고 봤다. 보험회사가 상고했다.

법원의 판단

1보험자는 상품 내용 · 보험료율 체계 · 면책사유 등 중요한 내용을 구체적으로 명시 · 설명할 의무가 있고 위반하면 그 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없다. 다만 계약자가 잘 알고 있거나, 거래상 일반적이고 공통돼 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있거나, 법령을 되풀이 · 부연하는 정도라면 설명의무가 없다.
2기왕장해 감액규정은 보험자의 책임범위를 제한하는 것으로서 중요한 사항이다.
3이 계약은 정액보험이다. 상해보험은 기왕증이 공동 원인이 됐어도 인과관계가 있으면 약정 보험금을 지급하는 것이 원칙이고, 감액규정이 있을 때만 예외적으로 감액한다. 따라서 후유장해보험금에서 기왕장해분을 빼는 것이 거래상 일반적이고 공통돼 계약자가 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없고, 법령을 부연하는 것도 아니다. 계약자나 대리인이 그 내용을 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 이를 설명해야 한다.
4원심이 같은 취지에서 설명의무 대상으로 보고, 위반했으므로 주장할 수 없다고 판단한 데에 법리 오해나 심리미진이 없다.

결론

상고기각 — 피보험자 승소 확정. 기왕장해 감액규정은 설명의무 대상이고, 설명하지 않았으면 차감을 주장할 수 없다.

실무에서 보는 것

감액 조항이 약관에 있어도 끝이 아니다. 2008다44689 가 "조항이 있으면 감액 가능"이라면, 이 판결은 "그 조항을 설명했는가"를 다음 단계로 세운다.
정액보험 성격이 근거였다. 손해보험 성격의 담보(실손 등)에서는 기왕증 반영이 일반적 · 공통된 것으로 볼 여지가 있어 결론이 다를 수 있다.
설명했다는 입증은 보험자가 한다. 청약서의 확인 서명, 상품설명서 교부 기록이 다투는 자료가 된다. 같은 쟁점이라도 설명 경위 · 계약자의 인식이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조의3 제1항(보험약관의 교부 · 설명의무) · 제737조(상해보험자의 책임), 약관의 규제에 관한 법률 제3조, 민법 제105조
대법원 2006. 1. 26. 선고 2005다60017 판결 · 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결

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