고지의무, 금감원이 반복해서 안내하는 기준선

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 보도자료 (2024-07-02)2024. 07. 02

한 줄 결론사례별 안내(보도자료) — 의심소견 · 추가검사 · 병력 미고지는 해지 · 부지급, 인과관계 없는 사고는 해지하되 지급, 해지권 행사기간 경과 · 설계사 고지방해는 해지 취소로 정리했다. 조정결정서가 아니므로 결정번호 · 주문이 없다.

실무 포인트고지의무 질문에는 이 보도자료의 표(3개월 · 1년 · 5년 기준, 해지권 제한 요건, 인과관계 없으면 보험금 지급)를 기준선으로 쓴다.

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쟁점

3개월 이내 질병의심소견 · 추가검사 필요소견, 5년 이내 30일 이상 투약 같은 고지사항을 빠뜨린 사례, 해지권 행사기간 경과 · 설계사 고지방해 사례, 설계사에게만 말한 사례.

사실관계

1금융감독원 상품심사판매분석국이 2024. 7. 2. 배포한 보도자료([금융꿀팁] <154> 보험계약 전 알릴의무(고지의무) 관련 유익정보 및 유의사항)다. 정식 조정결정이 아니라 분쟁 · 판례 사례를 소비자 안내용으로 정리한 것이다.
2미고지 부지급 사례 — 가입 전 3개월 이내 건강검진에서 당뇨병 의심소견을 받고도 청약 때 "아니오"로 답한 뒤 '23. 4. 10. 당뇨병 진단으로 청구한 사례, '19. 11월 유방촬영 결절 의심으로 "초음파 검사 요망" 소견과 추가 검사를 받고도 간편고지 보험의 3개월 이내 추가검사 필요소견 질문에 "아니오"로 답한 뒤 '23. 2. 23. 유방암으로 청구한 사례. 둘 다 계약 해지 · 부지급됐다.
3인과관계 사례 — '17~18년 혀 염증 · 종양 진단 · 치료를 알리지 않고 '19. 8. 19. 가입한 뒤 '20. 12. 9. 설암 진단으로 청구한 사례는 소송에서 계약자가 졌다. 5년 이내 고지혈증 · 위염으로 30일 이상 투약한 사실을 빠뜨리고 '20. 10. 12. 척추협착으로 입원 · 수술한 사례는 계약은 해지됐지만 보험금은 지급됐다.
4해지 불가 사례 — '10. 11월 추간판탈출증을 알리지 않고 '11. 3. 10. 가입한 뒤 '20. 4. 17. 충수염 수술로 청구하자 해지 · 부지급된 사례, 고혈압 병력을 설계사에게 말했는데 설계사가 대신 청약서에 "해당 없음"으로 적은 실손보험 사례.
5설계사에게만 말한 사례 — 폐동맥판협착증 진단 뒤 가입하면서 설계사에게 구두로 언급만 한 사례, 고지혈 · 고혈압 처방을 설계사에게만 알리고 청약서에는 없다고 적은 사례.

위원회의 판단

1고지사항의 기준선은 보험업감독업무시행세칙 [별표14] 표준사업방법서다 — 3개월 이내 질병확정진단 · 질병의심소견 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약, 1년 이내 추가검사(재검사), 5년 이내 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약 · 입원 · 수술(제왕절개 포함)과 10대 질병(암 · 고혈압 · 당뇨병 등)의 진단 · 치료 · 투약 등. 상품마다 고지항목이 다를 수 있다고 덧붙였다.
2보험회사는 위반 사실을 안 날부터 1월 안에 해지할 수 있고 사고가 난 뒤에도 해지할 수 있으며(상법 제651조), 사고 후 해지하면 보험금 지급 책임이 없고 이미 준 보험금은 반환을 청구할 수 있다(상법 제655조). 다만 위반 사실과 보험금 지급사유 사이에 인과관계가 없으면 해지돼도 보험금은 받을 수 있다(예: 이륜차 운전 거짓고지 뒤 위암).
3해지권은 계약일부터 3년이 지나거나, 보장개시일부터 보험금 지급 없이 2년이 지나거나, 위반 사실을 안 날부터 1개월이 지나면 제한된다. 설계사가 부실고지를 권하는 등 고지를 방해한 경우에도 해지할 수 없다 — 추간판탈출증 사례는 해지를 취소하고 보험금을 지급했고, 설계사 대리 기재 사례는 해지를 취소하고 계약을 유지하되 고혈압 관련 부담보를 설정했다.
4설계사는 일반적으로 보험회사를 대리해 계약을 체결하거나 고지를 수령할 권한이 없다(대법원 2006다69837). 청약서에 적지 않고 설계사에게만 말한 것은 고지의 효력이 없다 — 서울남부지법 2022가합106003 판결도 구두 언급을 인정하면서 고지의무 위반을 인정했다.

결론

사례별 안내(보도자료) — 의심소견 · 추가검사 · 병력 미고지는 해지 · 부지급, 인과관계 없는 사고는 해지하되 지급, 해지권 행사기간 경과 · 설계사 고지방해는 해지 취소로 정리했다. 조정결정서가 아니므로 결정번호 · 주문이 없다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무 질문은 먼저 "언제(3개월 · 1년 · 5년) · 무엇(의심소견 · 재검사 · 투약 일수 · 10대 질병)"을 청약서 질문과 맞춰 본다. 간편고지 · 건강고지 상품은 질문 자체가 다르므로 그 상품의 청약서 문구가 기준이다.
의심소견은 서면(진단서 · 소견서 · 진료의뢰서 등)으로 받은 경우를 말하고, 투약은 처방이면 약을 사지 않았어도 해당하며, 추가검사에 치료 없이 하는 정기검사 · 추적관찰은 들어가지 않는다는 정의(붙임1 주석)가 다툼의 지점이 된다.
해지와 보험금 지급은 따로 본다 — 해지권 제한(3년 · 2년 · 1개월, 고지방해)과 인과관계 부존재를 각각 확인한다. 설계사 고지방해는 가입자가 입증하지 못하면 인정되기 어렵다는 점을 보도자료도 짚었다.
보도자료도 개별 계약의 구체적 상황에 따라 해지 · 지급 여부가 달라질 수 있다고 적었다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제655조(계약해지와 보험금청구권)
보험업감독업무시행세칙 [별표14] 표준사업방법서(계약 전 알릴 의무 사항)
대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다69837 판결
의정부지방법원 2023. 1. 31. 선고 2022가단103386 판결 · 서울남부지방법원 2022. 9. 27. 선고 2022가합106003 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 보도자료 (2024-07-02)

이 주제를 한 번에 정리한 글보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반무엇을 알려야 했나, 해지 · 보험금 거절의 요건과 한계, 인과관계, 해지 기간, 설계사에게 말한 경우, 간편심사보험, 해지 통지 대응

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