발목 골절인데 금속 제거 전이라 평가가 이르다고 보험사가 미루네요

금속 제거가 확정된 일정인가요, 아니면 "나중에 뺄 수도 있다" 정도인가요? 그리고 약관에 고정 시점 관련 문구가 어떻게 돼 있는지도요.

그 정도면 금속 제거를 이유로 무한정 미루는 건 근거가 약해 보여요. 확정된 치료 계획이 아니고 선택 사항이라면 지금 상태가 곧 고정 상태라는 논리가 섭니다. 정리하는 방법은 주치의 소견에 그 내용을 담는 거예요. "금속 제거는 필수 치료가 아니고, 제거 여부와 무관하게 현재 관절 상태는 고정된 것으로 본다"는 취지의 소견이 있으면 보험사가 미룰 명분이 줄어듭니다. 반대로 주치의가 "빼고 나면 운동범위가 달라질 수 있다"고 하면 그건 보험사 말이 맞는 쪽이니 기다리는 게 맞고요. 약관에 고정 시점 문구가 있으면 그 문구 기준으로 지금이 해당하는지 따져보시고, 없으면 주치의 판단이 사실상 기준이 됩니다. 고객께는 "미루는 게 무조건 손해는 아니고, 확정된 치료가 남았으면 기다리는 게 맞다"고 먼저 설명드리는 게 나중에 덜 시끄러워요. 케이스마다 다를 수 있어서 단정은 못 합니다. 주치의 소견이 어느 쪽으로 나오느냐가 먼저예요.

기다리기로 했으면 기다리는 동안 관절 각도 기록을 주기적으로 남겨두세요. 나중에 평가할 때 "언제부터 변화가 없었는지"가 근거가 됩니다.

누구 말이 맞느냐보다 약관이 '언제 평가하라'고 정해 둔 기준을 먼저 대 보시면 판단이 쉬워져요. 질병 · 상해보험 표준약관은 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태로 지급률을 정한다고 하고, 장해분류표가 판정 시기를 따로 정한 경우에는 그에 따른다고 적어요. 수술 후 1년 가까이 됐다면 180일은 이미 지났으니, 원칙은 '더 기다린다'가 아니라 '지금 고정될 것으로 보이는 상태로 평가한다' 쪽이에요. 보험사 논리는 장해의 정의에서 나와요. 장해분류표 총칙은 장해를 상해 · 질병이 치유된 후 신체에 남은 영구적인 훼손 · 기능상실 상태로 정의하고, 치료 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에서 빼요. 금속 제거가 예정된 필수 치료라면 아직 치유 전이라는 주장이고, 제거가 선택 사항이고 관절 상태가 이미 고정됐다면 180일 규정이 앞선다는 게 반대편 논리예요. 쟁점은 '금속 제거가 필수 치료인가, 제거로 관절 기능이 달라질 것으로 보는가'라는 의학적 질문으로 좁혀져요. 평가 뒤 상태가 바뀌는 경우도 약관이 다뤄요. 표준약관은 지급률 확정 뒤 보장기간(보험기간 10년 이상 계약은 2년, 10년 미만은 1년) 안에 장해가 악화되면 악화된 상태를 기준으로 한다고 정해요. 지금 평가하더라도 제거 후 나빠지면 다시 볼 길이 있다는 점을 보험사와 얘기할 때 같이 꺼내 보세요. 순서로는 주치의에게 금속 제거가 필수 치료인지, 제거 여부와 무관하게 현재 관절 운동 범위가 고정 상태인지를 적은 소견을 받고, 그 소견과 180일 조항을 함께 보험사에 서면으로 내는 거예요. 계속 갈리면 표준약관의 제3자 판정 절차(양측이 종합병원 전문의를 함께 정해 의견을 듣는 방법)를 제안해 볼 수 있을 것 같아요.