판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-101호2010. 11. 23

한 줄 결론기각 — 외출 · 외박이 잦은 장기입원은 계속 입원 요건을 채우지 못한다.

실무 포인트입원일당 · 계속입원 분쟁에서 외출 · 외박 기록은 곧바로 쟁점이 된다. 재활 환자라도 예외가 아니라는 것이 분조위 선례다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 1,700만원

비슷한 사건의 결과: 입원일당 · 입원비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

뇌출혈로 6개월 입원했으나 명절 · 휴일 외출 · 외박이 많았던 경우, 31일 · 121일 이상 계속입원을 요건으로 하는 건강생활비를 받을 수 있나.

사실관계

11998. 2. 20. 체결된 보험은 현대인의 12대 질병 치료를 직접 목적으로 31일 · 121일 · 181일 이상 계속 입원 후 생존해 퇴원하면 건강생활비(2,000,000원 · 5,000,000원 · 10,000,000원)를 지급한다. 약관의 입원은 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것이다.
2피보험자는 2006년 뇌출혈로 세 차례 입원해 4,820만 원을 받았고, 2009. 12. 17.~2010. 5. 27. 뇌출혈, 2010. 5. 27.~6. 26. 뇌출혈 후유증으로 두 병원에 입원했다(입원급여금 720만 원 지급). 총 192일의 입원기간 중 22회에 걸쳐 39박 62일 외출 · 외박을 했다.
3신청인은 2010. 7. 1. 건강생활비 17,000,000원을 청구했다. 재활환자에게 외출은 치료의 일환이고 과거에는 문제 삼지 않았다고 주장했다.

위원회의 판단

1"계속"의 사전적 의미는 끊이지 않고 이어 나가는 것이다. 192일 중 39박 62일을 외출 · 외박한 이상 계속 입원 상태에 있었다고 보기 어렵다. 건강생활비는 120일 한도의 입원비와 달리 장기입원 환자를 위로하는 요양비 성격이므로 계속 입원이라는 전제조건을 채워야 한다.
2의사의 허락을 받아 외출 · 외박했고 재활환자가 주말 외박을 원하는 경우가 많더라도, 그 기간에는 의사의 관리 하에 치료에 전념했다고 볼 수 없다. 개별 사정으로 약관 문언의 취지를 달리 해석할 수 없다. 정밀검사를 위한 일시 전원, 직계가족의 긴급한 신상 등 퇴원으로 볼 수 없는 예외사항에도 해당하지 않는다.
3담당의사 소견 — 명절 · 어린이날 전후 너무 긴 외출은 삼가도록 설명했으나 피보험자가 강력히 원해 외출 처리했고, 입원 4개월 뒤 퇴원을 권유했으나 피보험자가 원해 연기했으며, 신경학적 회복이 안정돼 응급상황 가능성이 거의 없어 외박을 제재하지 않았다.
4위원회는 이미 직계가족 사망 등 불가피한 경우를 제외하고 본인 의사로 과도하게 외출 · 외박하는 경우까지 입원급여금을 지급하면 보험의 선의성 · 단체성에 반한다고 결정한 바 있다(제2003-60호).

결론

기각 — 외출 · 외박이 잦은 장기입원은 계속 입원 요건을 채우지 못한다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

입원일당 · 계속입원 분쟁에서 외출 · 외박 기록은 바로 쟁점이 된다. 의사 허락이 있었다는 것만으로는 부족하고, 불가피한 사유(검사 목적 전원, 가족의 긴급 사정)여야 예외로 본다.
재활 환자라도 예외가 아니라는 것이 분조위 선례다. 퇴원 권유를 받고도 입원을 연장한 사정은 불리하게 작용했다.
2010년 결정으로 당시 약관 기준이다. 외출 · 외박 일수 · 사유가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

보험약관 제4조(입원의 정의와 장소) · 제10조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호
금융분쟁조정위원회 제2003-60호(2003. 12. 16.)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

입원일당 입원 일수 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-101호

이 주제를 한 번에 정리한 글입원일당 거절6시간 · 의사 관찰, 요양병원 · 한방병원, 적정 입원일수 · 1회 입원 한도, 판례와 약관

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.

쟁점