판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

견관절 20% + 수지관절 30%, 파생장해 아닌 합산 50%

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-104호2010. 11. 23

한 줄 결론인용 — 우측 견관절 장해와 수지관절 장해 각각의 지급률을 합산한 50%를 인정하고 그에 해당하는 보험금을 지급하라.

실무 포인트파생장해 주장은 의학적 인과와 약관의 신체부위별 합산 규정 두 가지를 다 넘어야 한다. 180일 경과 후 진단 규정도 함께 인용됐다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 청구 6,500만원

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

상완신경총 손상으로 어깨와 손가락 장해가 함께 생겼을 때 하나가 다른 것에서 파생된 장해라며 높은 쪽만 인정할 수 있나.

사실관계

1신청인은 2009. 2. 12. 손해보험사와 일반상해 사망 · 후유장해, 교통상해 사망 · 후유장해, 일반상해 50% 이상 소득보상자금 특약이 있는 보험을 맺었다.
22009. 4. 30. 내리막길에서 자전거 속도를 제어하다 보도 · 차도 경계의 스테인리스 펜스에 부딪혀 넘어져 우측 상완신경총 손상, 우측 상완관절 · 인대 완전파열, 하극상 인대 부분파열, 우측 무릎 염좌, 뇌진탕을 입고 2009. 11. 16.까지 입원 · 통원치료를 받았다.
32009. 12. 30. 대학병원 후유장해진단에서 우측 견관절은 장해분류표 8-4항(한 팔 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해) 지급률 20%, 우측 1~5 수지관절은 10-4항(한 손 5개 손가락 모두의 뚜렷한 장해) 지급률 30%로 진단됐다. 분쟁금액 6,500만 원. 다른 네 보험사는 합산 지급률을 인정해 지급했다.
4보험사는 견관절 운동제한과 손가락 관절구축이 모두 상완신경총 손상에서 파생된 장해이므로 「하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있으면 높은 지급률만 적용한다」는 분류표 규정에 따라 합산할 수 없고, 영구장해인지도 불분명하다고 다퉜다.

위원회의 판단

1약관 별표 장해분류표는 팔과 손가락을 별개의 신체부위로 정하므로 동일 부위 장해가 아니고, 이 점은 당사자 사이에 다툼이 없다.
2파생장해 여부 — 2009. 12. 30.자 장해진단서는 「상완신경총 손상에 따른 우측 상지 마비」를 장해 내용으로 하되 견관절과 수지관절 지급률을 각각 기재했고, 2010. 4. 16.자 소견서는 어깨 부위는 신경손상과 더불어 인대파열도 장해와 연관이 있을 수 있다고 했다. 하나의 장해에서 파생된 것이라기보다 각각의 장해로 봄이 상당하다. 금감원 의료자문도 수지 운동은 상완신경총 손상의 파생으로 볼 수 있지만, 전형(whole arm type)에서는 견관절 · 주관절 · 손목 · 수지를 지배하는 신경이 모두 손상되므로 해당 부위 장해를 모두 합산하는 것이 타당하다고 했다.
3설령 의학적 견해가 갈리더라도, 약관은 같은 사고로 두 가지 이상 후유장해가 생기면 합산하되 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우 그에 따른다고 하고, 「8. 팔의 장해 다. 지급률의 결정」은 「상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되 60% 한도로 한다」고 명시한다. 합산을 인정하지 않을 이유가 없다.
4영구장해 여부 — 장해진단서는 신경 손상 후 8개월이 지난 시점으로 약간의 회복은 있을 수 있으나 큰 변화는 없어 영구장해에 해당한다고 했고, 2010. 2. 19.자 소견서도 당시와 큰 변화가 없다고 했다. 약관은 사고일부터 180일이 지나도록 지급률이 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 결정한다고 하므로, 사고 후 8개월 이상 지나 발급된 진단서를 인정하지 않을 근거가 부족하다.

결론

인용 — 우측 견관절 장해와 수지관절 장해 각각의 지급률을 합산한 50%를 인정하고 그에 해당하는 보험금을 지급하라.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

파생장해 항변은 두 관문을 다 넘어야 한다 — 의학적으로 하나의 장해에서 통상 파생한 관계인지, 그리고 약관의 신체부위별 판정기준이 합산을 별도로 정하고 있지 않은지. 상지는 「팔과 손가락 합산, 60% 한도」가 명시돼 있어 파생 주장이 통하지 않았다.
신경 손상 사안에서는 손상 유형(whole arm type 등)에 따라 여러 부위 장해가 독립적으로 인정될 수 있다. 진단서에 부위별 지급률을 따로 적고 인대 손상 등 신경 외 원인이 있으면 그 기록을 남긴다.
「아직 영구장해인지 모른다」는 거절은 180일 경과 후 진단 규정으로 반박됐다. 2010년 결정으로 당시 약관 기준이며, 지금 표준약관 장해분류표는 파생장해 · 합산 규정 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

일반상해 · 교통상해 사망후유장해 특별약관 제4조 제4항 · 제6항 · 제7항(180일 경과 후 판정 · 합산 · 동일 부위) · 별표1 장해분류표 총칙 2 · 3 · 8. 팔의 장해 다. 지급률의 결정

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

장해 합산 · 파생장해 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-104호

이 주제를 한 번에 정리한 글상완신경총 손상 보험S14.3 코드, 교통사고 상해급수(1 · 2 · 4 · 5 · 7급), 후유장해 근전도 기준 · 어깨와 손가락 합산, 산재 기준

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.