유방암 절제 후 유방재건술, 미용 성형 아닌 보상 대상
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2012-21호2012. 09. 25
한 줄 결론인용 — 국민건강보험 미적용을 이유로 40%만 지급한 처리는 부당하므로 약관 제1조 제1항에 따라 삭감액 7,172,840원을 추가 지급하라.
실무 포인트비급여이므로 성형이고 따라서 면책이라는 3단 논법은 결정례가 여러 번 깼다. 재건 · 복원 수술은 치료 연속성 쪽에서 본다.
보상 결과 · 실손 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,195만원 · 인정 717만원
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쟁점
유방절제와 함께 시행한 복직근 피판 재건술 비용이 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우(40%)나 면책인 미모를 위한 성형수술에 해당하는가.
사실관계
- 12007. 9. 21. 질병입원의료비를 담보하는 실손형 보험에 가입했다. 약관 제1조 제1항은 건강보험 요양급여 중 본인부담금과 비급여 비용의 100%를 1질병당 3천만 원 한도로 보상하고, 제2항은 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 부담 비용의 40%를 보상하며, 제2조 제3항 제7호는 위생관리 · 미모를 위한 성형수술비 · 비만치료를 면책으로 정했다.
- 2피보험자는 2012. 4. 3. 유방통으로 치료받다 2012. 4. 18. 상세불명의 유방 악성신생물(C50.99)로 피부보존 좌측 유방절제술과 복직근 피판 유방재건술을 함께 받았다.
- 32012. 5. 3. 청구액 11,954,734원을 청구하자 보험회사는 유방복원술을 국민건강보험 미적용으로 보아 40%인 4,781,894원만 지급했다. 분쟁금액 7,172,840원. 담당의사 소견서(2012. 5. 2.)는 미용 목적이 아니라 유방 상실로 인한 고통을 고려해 치료 목적으로 불가피하게 시행한 수술이며, 시행하지 않으면 정신적 고통 외에 비대칭 불균형에 따른 합병증 위험이 있다고 했다.
위원회의 판단
- 1제1항의 100% 보상 대상인지는 이 수술이 국민건강보험법상 비급여 항목인지에 달렸다. 보건복지부 회신에 따르면 유방암 환자가 유방전절제술 후 받는 유방재건술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 별표2 의 비급여 대상에 해당하고(심평원 상담사례도 같음), 따라서 약관상 보상하는 손해인 "국민건강보험법의 적용을 받는 비급여 항목"이다.
- 2별표2 의 "미용목적의 성형수술"이 약관 면책의 "미모를 위한 성형수술"과 같은지가 쟁점이 될 수 있으나, 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 해석하고 다의적이면 고객에게 유리하게 해석한다(2010다71158). 별표2 는 급여 · 비급여를 구분하기 위한 것이고 약관 면책은 질병 치료 목적이 아닌 시술을 담보에서 빼기 위해 사유를 열거한 것이어서 목적 · 취지가 다르므로, 면책 해당 여부는 시술의 목적 · 내용을 종합해 봐야 한다.
- 3유방재건술은 미모를 위한 것이라기보다 유방을 절제한 여성의 정신적 고통 해소에 본질적 목적이 있으므로, 신체 일부를 절단한 사람이 원상회복을 위해 받는 시술은 외모 개선 성형수술과 성격 · 취지가 다르다. 담당의사 소견서도 같다.
결론
인용 — 국민건강보험 미적용을 이유로 40%만 지급한 처리는 부당하므로 약관 제1조 제1항에 따라 삭감액 7,172,840원을 추가 지급하라.
실무에서 보는 것
- "비급여 → 성형 → 면책"의 3단 논법은 결정례가 여러 번 깼다. 건강보험 비급여 목록의 분류와 약관 면책의 문언은 목적이 달라 같은 뜻으로 읽지 않는다. 재건 · 복원 수술은 치료의 연속선에서 본다(fss-2016-14 · fss-2016-3 도 같은 흐름).
- 실손에서 "국민건강보험을 적용받지 못한 경우 40%" 조항은 요양급여 절차를 거치지 않은 경우 등을 뜻하고, 급여 절차 안의 비급여 항목은 100% 대상이다. 비급여 여부는 보건복지부 · 심평원 회신으로 확인됐다.
- 당시 약관 기준(2007년 가입 1세대 실손) — 현행 표준약관은 유방재건술 등을 급여 · 비급여로 나눠 다르게 다루고 면책 문언도 바뀌었으므로 가입 시기의 약관을 본다.
근거 조문 · 참조 판례
- 국민건강보험법 제41조(요양급여) · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 별표2(비급여대상)
- 해당 약관 제1조(보상하는 손해) 제1항 · 제2항, 제2조(보상하지 아니하는 손해) 제3항 제7호
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 · 대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다71158 판결
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